Adhésion à la SNFGE

Formulaire d'adhésion à la SNFGE

Identité

Titre
Civilité *
Nom *
Prénom *
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)	/ /
Nationalité

Fonction *
Statut *
N° d'inscription à l'ordre
	(A saisir par les médecins français)

Adresse professionnelle

Pays *
Ville *
Etablissement *
Service
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Ligne 2
Ligne 3
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Tel Direct *
Tel Standard
Fax
E-mail *
Attention : Tous les échanges avec la SNFGE se font par e-mail. Vérifiez bien que votre adresse est valide

Adresse personnelle
Ligne 1 *
Ligne 2
Ligne 3
Code Postal *
Ville *
Pays *
Tel Privé
Tel Portable
(renseignement très souhaité, réservé à la SNFGE)
E-mail

Adresse de réception du courrier *
Je souhaite recevoir mon courrier à :	mon adresse professionnelle mon adresse personnelle

Période d'adhésion *
Désirez-vous devenir adhérent de la SNFGE : (cocher la case)
	immédiatement, après la validation de votre candidature par le Conseil d'Administration, *
	à partir de l'année prochaine.
* Vous devrez alors vous acquitter de la cotisation annuelle et vous recevrez la revue GCB à partir du numéro de janvier de l'année en cours.

Secrétariat de la SNFGE • Hôpital Robert Debré - 51092 REIMS CEDEX France -
Tél : 33- (0)3 26 35 94 31 - Fax : 33- (0)3 26 35 95 91 - Email :

Secrétariat de la SNFGE - Hôpital Robert Debré - Rue Serge Kochman - 51092 REIMS CEDEX France -
Tél : 33- (0)3 26 35 94 31 - Email : secretariat.reims@snfge.org

La S.N.F.G.E est l'institution scientifique de référence en hépato-gastroentérologie. Société savante créée en 1947 reconnue d'utilité publique.