2.1. Sémiologie et explorations gastroduodénales
2.1.1. Enumérer les principaux signes d’appel vers une maladie gastroduodénale
Les principaux signes faisant découvrir une maladie gastroduodénale sont : une douleur épigastrique (crampe ou brûlure), un syndrome dyspeptique en particulier post-prandial (inconfort épigastrique lié à une pesanteur ou ballonnement épigastrique, une impression de plénitude gastrique, une sensation de digestion prolongée), une anorexie, des nausées, des vomissements, une dysphagie, une hémorragie digestive (hématémèse, méléna), une diarrhée, une tumeur épigastrique, un “ganglion” sus-claviculaire gauche (Troisier), une anémie, une altération de l’état général (anorexie et amaigrissement), une métastase (foie, poumon)...
2.1.2. Définir et reconnaître le syndrome douloureux ulcéreux
Le syndrome ulcéreux est une douleur épigastrique quotidienne, typiquement une crampe, survenant à distance du repas, pouvant être nocturne, calmée par l’alimentation ou un antiacide et évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes.
2.1.3. Définir et reconnaître la brûlure épigastrique
Les brûlures épigastriques (sensations de cuisson et d’acidité) surviennent en général après le repas, en particulier après l'ingestion de certains aliments, tels les boissons alcoolisées et les aliments gras, épicés, acides ou sucrés. Elles sont souvent encore désignées par le terme de “gastrite”, impropre s’agissant d’un symptôme (voir 2.2). Elles sont fréquentes dans le RGO.
2.1.4. Définir et reconnaître le syndrome dyspeptique
Le syndrome dyspeptique est une sensation d’inconfort, parfois douloureuse, siégeant dans la partie haute de l’abdomen, notamment dans le creux épigastrique. Il est en général ressenti après les repas. Présents depuis au moins 4 semaines, les symptômes du syndrome dyspeptique (pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées…) peuvent être permanents ou intermittents. Ces symptômes peuvent révéler une maladie organique mais sont le plus souvent d’origine fonctionnelle.
2.1.5. Définir et reconnaître les vomissements liés à une sténose pyloro-duodénale
Les vomissements sont alimentaires, non biliaires, se produisant en général longtemps après les repas.
2.1.6. Définir et reconnaître l’anémie par spoliation sanguine chronique
L'anémie se caractérise par : un taux d’hémoglobine inférieur à 11g/dl chez la femme, et à 12g/dl chez l’homme, une microcytose (VGM inférieur à 80 fl), une hyposidérémie (inférieure à 13 mmol/l), avec une augmentation de la capacité totale de fixation de la sidérophiline, une hypoferritinémie…
2.1.6. Définir, reconnaître et distinguer l’anorexie et la dysphagie
L’anorexie est la perte de l’appétit ; elle peut porter électivement sur certains aliments (viande). La dysphagie est une gêne à la propeut résulter de l’extension au cardia de tumeurs gastriques. Le diagnostic différentiel entre ces deux symptômes est parfois difficile.
2.1.7. Définir, reconnaître et distinguer la régurgitation, la nausée et le vomissement
La régurgitation est le retour dans la bouche du contenu gastrique ou œsophagien sans effort de vomissement, ni nausée. Le vomissement est un phénomène actif caractérisé par l’expulsion par la bouche du contenu gastrique accompagnée de contractions musculaires abdominales et diaphragmatiques douloureuses. La nausée est l’équivalent subjectif a minima du vomissement qu’elle peut précéder. Ces deux derniers phénomènes sont accompagnés de troubles neurovégétatifs : pâleur, sudation, salivation, hypotension artérielle et bradycardie.
2.1.8. Indiquer les étapes de la démarche diagnostique devant un des signes d’appel d’une maladie gastro-duodénale
L’étape clinique débute par un interrogatoire précis cherche à définir les symptômes fonctionnels, leurs siège et irradiations, leur mode d’installation, les éléments déclenchant ou sédatifs, leur rythme dans la journée et l’année.
Un examen physique complet est la seconde étape clinique;
L’endoscopie œso-gastro-duodénale est l’examen complémentaire prescrit en première intention pour des symptômes évocateurs d’une affection digestive haute.
2.1.9. Décrire et schématiser les lésions anatomopathologiques élémentaires d’un ulcère chronique et les distinguer des pertes de substances superficielles de la muqueuse gastrique ou duodénale (abrasion, érosion, exulcération)
L’ulcère chronique est une lésion de la paroi digestive creusant plus ou moins profondément cette paroi mais atteignant le plan de la couche musculaire. Il est limité et entouré par une réaction inflammatoire. Lors de la cicatrisation de l’ulcère, il y a ré-épithélialisation en surface et constitution au fond d’un socle scléreux. L’ulcère diffère donc sur le plan anatomopathologique des pertes de substance superficielles de la muqueuse (abrasion, érosion, exulcération, par ordre croissant de profondeur), qui n’atteignent jamais la couche musculaire et ne laissent pas de séquelles.
2.1.10. Connaître les modalités de réalisation d’une endoscopie œso-gastro-duodénale
L'endoscopie est réalisée à jeun, le plus souvent après une simple anesthésie pharyngée à la lidocaïne. Elle peut être effectuée dans certains cas sous sédation. L'endoscopie permet de pratiquer des biopsies en l’absence de troubles de l’hémostase. Enfin, l'endoscopie rend possible les actes thérapeutiques: hémostase de lésions hémorragiques (injection sous muqueuse d’adrénaline, électrocoagulation, pose de clips), ablation (anse diathermique) ou destruction de tumeurs (ablation (anse diathermique) ou destruction de tumeurs (électrocoagulation monopolaire ou bipolaire, laser…), gastrostomie cutanée per-endoscopique...
2.1.11. Connaître les indications résiduelles du transit baryté œso-gastro-duodénal
Cet examen est indiqué essentiellement en cas de sténose rendant la progression de l'endoscope impossible. Il est également parfois demandé avant une intervention œso-gastro-duodénale afin de préciser la stratégie chirurgicale.
2.1.12. Connaître schématiquement le principe de l’exploration de la sécrétion acide gastrique
Le tubage gastrique permet de recueillir la sécrétion gastrique et de mesurer le débit acide gastrique à l’état basal, et lors d’épreuves dynamiques. Ses principales indications sont la recherche de l’hypersécrétion acide du syndrome de Zollinger-Ellison ([SZE] dû à une tumeur sécrétant de la gastrine ou gastrinome) et la recherche d’une achlorhydrie de la maladie de Biermer après stimulation par la pentagastrine.
2.1.13. Connaître les méthodes utilisées pour mettre en évidence une infection gastrique à Helicobacter pylori et leurs indications respectives
Les méthodes sont directes ou indirectes.
Les méthodes directes reposent sur le prélèvement de biopsies antrales et fundiques.
Trois types de tests peuvent être réalisés. L’histologie permet à fort grossissement la mise en évidence des bactéries spiralées caractéristiques de H. pylori.
| CLO test |
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Le test rapide à l’uréase (Figure CLO Test) (résultats au décours immédiat de l’endoscopie) repose sur le virage d’un indicateur coloré du fait de l’alcalinisation du milieu par transformation de l’urée en ammoniac et CO2 en raison de l’activité uréasique du fragment biopsique maintenu à 37 °C. La culture est la méthode de référence, mais sa difficulté la fait réserver à des centres spécialisés.
Les méthodes indirectes sont de deux types : la sérologie ; le test respiratoire à l’urée13C.
Le test respiratoire à l’urée13C repose sur la mise en évidence de l’activité uréasique de la muqueuse infectée (Figure Test à l'urée).
| Test à l'urée |
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En cas d’infection par H. pylori, l’ingestion d’urée13C est suivie d’un enrichissement de l’air expiré en 13CO2 du fait de la transformation par les bactéries gastriques de l’urée en ammoniac et CO2; ce dernier gaz diffuse rapidement dans le sang puis dans l’air expiré.
- La recherche d’antigènes bactériens dans les selles.
Les indications respectives :
Les méthodes directes sont utilisées au cours d’un examen endoscopique mettant un ulcère ou une tumeur gastro-duodénale ; Les méthodes indirectes (test respiratoire à l’urée13C) sont indiquées pour vérifier l’éradication, sans imposer au malade une endoscopie.
Toute recherche de l’infection doit être réalisée au moins 4 semaines après la prise de médicaments susceptibles de raréfier la population bactérienne (antibiotiques ou anti-sécrétoires).
2.1.14. Connaître le principe et les conditions de réalisation de l’échoendoscopie gastrique
L’échoendoscopie, en portant une sonde d’échographie au contact de la muqueuse, permet l’analyse de la paroi digestive et des structures avoisinantes (pancréas, voie biliaire principale, vésicule biliaire, ganglions lymphatiques, vaisseaux). Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale.
