Foie et VIH (virus du SIDA)

Quelles sont les principales maladies du foie chez les malades infectés par le VIH ?

Quels sont les signes et le traitement des atteintes des voies biliaires au cours de l'infection à VIH ?

Quand envisager une ponction-biopsie du foie chez un malade infecté par le VIH ?

6.19.1. Quelles sont les principales maladies du foie chez les malades infectés par le VIH ?

1. Hépatite aiguë résolutive, souvent accompagnée d'un syndrome mononucléosique, lors de la primo-infection à VIH (peut être révélatrice).

2. En l'absence de cause spécifique, la plupart des malades séropositifs ont des perturbations des tests hépatiques (élévation des transaminases, cholestase anictérique). Elles correspondent à des lésions histologiques bénignes: infiltrat portal minime, stéatose, hépatite granulomateuse, zones de péliose, amylose. L'origine médicamenteuse est fréquente.

3. Co-infection avec les virus hépatotropes:

• VHB: la prévalence de l'infection par le VHB est de l'ordre de 30 à 80 % chez les malades séropositifs pour le VIH quel que soit le mode de contamination, mais seuls 10 % ont une réplication virale. Son activité est presque toujours plus marquée lorsque l'immunodépression est modérée ou absente, mais si elle devient plus sévère, l'hépatite B peut redevenir réplicative, alors que l'activité histologique a tendance à s'amenuiser. La lamivudine utilisée contre le VIH est également efficace sur le virus B.
• VHC: La prévalence de l'infection par le VHC chez les malades ayant contracté l'infection à VIH par toxicomanie ou polytransfusion est supérieure à 50 %. Elle est marginale dans les autres cas. Comme pour l'hépatite B, il existe souvent une activité histologique plus intense qu'en l'absence de co-infection et une virémie plus élevée. Lorsque l'immunodépression s'aggrave, l'hépatite C tend à devenir peu active, mais plus fibrosante. Il existe souvent une "séroréversion", ou négativation de la sérologie. L'infection n'est alors plus détectable que par la recherche d'ARN viral (PCR). Le traitement interféron-ribavirine doit être proposé en cas de séropositivité isolée ou d'immunodépression modérée. Il est justifié si l'hépatite est active, et ses résultats comme sa tolérance ne sont pas très inférieurs à ceux qui sont observés chez les malades non infectés par le VIH.
• VHD: Il ne se rencontre que chez moins de 5% des malades (toxicomanes). La coinfection B-D est moins sévère que l'infection à VHB seul. La recherche de l'ARN est souvent indispensable au diagnostic, la sérologie a tendance à se négativer précocement. Il n'y a pas de traitement satisfaisant.
• VHA et E: L'évolution d'une hépatite A ou E n'est pas différente de celle que l'on rencontre chez le sujet sain.

4. Une cirrhose, d'origine virale B ou C, parfois alcoolique ou mixte, se développe chez 5 à 8 % des malades avant le stade de SIDA et représente une cause de mortalité d'importance croissante à mesure que les traitements de l'infection à VIH deviennent plus efficaces.

5. D'autres atteintes hépatiques sont observées dans les infections à VIH,lors d'infections généralisées spécifiques au SIDA (CMV, Herpès, Toxoplasmose, Histoplasmose et autres parasitoses, Mycobactéries); Localisations hépatiques de néoplasmes spécifiques: sarcome de Kaposi, lymphome; Thrombose des veines sus-hépatiques, de la veine porte; Ascite: thromboses vasculaires, cirrhoses, infection péritonéale par une mycobactérie.

6.19.2. Quels sont les signes et le traitement des atteintes des voies biliaires au cours de l'infection à VIH ?

Elles peuvent représenter la première manifestation d'une aggravation de l'immunodépression, mais surviennent le plus souvent après le stade B.

1. La cholangite se manifeste par des douleurs intenses de l'hypochondre droit, accompagnées de fièvre, d'anorexie, de vomissements et rapidement d'une altération sévère de l'état général. Il existe une cholestase anictérique souvent importante. Une pancréatite aiguë peut être révélatrice. L'échographie hépatique montre parfois une dilatation modérée et irrégulière des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Une sphinctérotomie endoscopique qui lève la sténose principale apporte généralement un soulagement immédiat, mais temporaire. Au stade de SIDA avéré, la voie biliaire principale peut être envahie par une candidose ou une aspergillose avec ictère cholestatique.

2. Une cholécystite alithiasique peut être observée à tous les stades de l'infection. Elle se manifeste par des douleurs de l'hypochondre droit, de la fièvre, la vésicule étant modérément dilatée et épaissie en échographie. Un traitement d'épreuve par le metronidazol est utile pour éliminer une infection due à une giardiase; dans les autres cas, la cholécystectomie est nécessaire.

6.19.3 Quand envisager une ponction-biopsie du foie chez un malade infecté par le VIH ?

Dans les situations suivantes:

- L'hépatite virale chronique B ou C dans l'objectif d'un traitement par interféron.

- La biopsie écho guidée pour localisation hépatique d'un lymphome ou d'un sarcome de Kaposi.

- En cas de cholestase ou de cytolyse inexpliquées, surtout accompagnées de fièvre, dans le but de mettre en évidence une infection opportuniste lorsque les prélèvements non invasifs ont échoué. La biopsie doit alors être séparée pour examen anatomo-pathologique avec techniques spéciales, bactériologique, virologique, parasitologique et mises en culture appropriées (CMV, cryptococcose, mycobactérioses, toxoplasmose, candidose en particulier).