Texte de l'interview

Comment définir les maladies inflammatoires chroniques intestinales ?
Professeur Cortot : Les MICI - pour maladies inflammatoires chroniques de l'intestin - sont des maladies caractérisées par une inflammation chronique. Ce n'est pas l'apanage du tube digestif car l'inflammation chronique peut se localiser dans les bronches - c'est l'asthme - se localiser aux articulations - ce sont les arthrites chroniques. Dans les MICI, ce sont les intestins qui sont concernés : intestin grêle, gros intestin, côlon, rectum. Ce groupe correspond à deux grandes maladies. La première est la maladie de Crohn, découverte en 1932, qui peut toucher l'ensemble du tube digestif pratiquement de la bouche jusqu'à l'anus et préférentiellement sur la partie finale de l'intestin grêle et sur le début du côlon, c'est à dire sa partie située à droite de l'abdomen. La seconde est la rectocolite hémorragique (NDLR : RCH en abrégé) qui elle, est localisée uniquement au rectum et au côlon. Ce sont des maladies chroniques, récurrentes qui évoluent par poussées et qui ont tendance à durer toute la vie. C'est donc exactement comme les autres maladies inflammatoires dont je viens de parler.

S'agit-il toujours de maladies graves ?
Professeur Cortot : Ce sont des maladies qui ont mauvaise réputation. Effectivement, lorsqu'on annonce ce diagnostic, c'est souvent vécu comme quelque chose de sévère, de grave. Or il faut corriger cette mauvaise réputation car on sait bien maintenant, pour avoir un recul d'une quarantaine d'années sur ces maladies, que dans plus de 85 % des cas, je dirais même 90 % des cas, elles sont tout à fait compatibles avec une vie quasi normale ainsi qu'une bonne qualité de vie, même si de temps en temps les patients sont ennuyés. Seuls une toute petite minorité de patients sont invalidés par cette maladie.

Quels sont les symptômes qui peuvent alerter le patient ?
Professeur Cortot : Ce sont d'abord des maladies de sujets jeunes qui surviennent, surtout pour la maladie de Crohn, entre 15 et 25 ans ; cela peut même survenir pendant l'enfance puisqu'environ 15 % des cas surviennent avant l'âge de 15 ans. Donc cela commence assez tôt dans la vie, et se manifeste par des troubles digestifs : mal au ventre, de la diarrhée c'est à dire des selles plus fréquentes, plus liquides, assez souvent également du sang dans les selles qui inquiète et qui amène à consulter. Mais souvent, le diagnostic est assez tardif parce que ces troubles, chez un sujet qui a priori est en bonne santé à 20 ans ou 25 ans n'inquiètent pas trop. On commence souvent à s'inquiéter lorsqu'il y a un amaigrissement qui est très fréquent surtout dans la maladie de Crohn, voire aussi des manifestations extra digestives : des aphtes, des arthrites, des inflammations de l'œil, des boutons (un bouton particulier qui s'appelle l'érythème noueux. A partir de ce moment-là, le diagnostic en général est porté.

Après la consultation, comment va-t-on confirmer le diagnostic de cette maladie ?
Professeur Cortot : Le diagnostic porte sur le tableau clinique complété par quelques examens complémentaires, non pas tant les prises de sang qui montrent une inflammation qui n'est pas du tout spécifique, mais surtout des examens endoscopiques. Le diagnostic repose essentiellement sur la coloscopie, examen pratiqué sous anesthésie générale, qui montre les lésions principalement inflammatoires. La muqueuse est très rouge, fragile ; dans le cas d'une rectocolite hémorragique, elle saigne très facilement, est très fragile ; dans le cas de la maladie de Crohn, elle est ulcérée avec des plages correspondant à une atteinte de cette muqueuse apparaissant souvent boursouflée, avec des cicatrices qui arrivent à créer des pseudo polypes qui sont un peu des bourrelets de cicatrisation. Parmi les autres examens complémentaires, on a parfois recours au transit du grêle - radio de l'intestin grêle - qui montre les lésions sur cet intestin et plus rarement mais assez fréquemment tout de même, on est amené à faire un scanner pour rechercher des complications de ces maladies qui sont souvent des abcès ou des fistules.

Connaît-on les causes de la maladie et le tabac joue-t-il un rôle ?
Professeur Cortot : Alors, on sait peu de chose des causes de la maladie. On en connaît un peu plus pour la maladie de Crohn que pour la rectocolite hémorragique. Pour la maladie de Crohn, plusieurs choses : Premièrement, elle est plus fréquente chez la femme, en particulier la femme jeune mais on ne sait pas exactement pourquoi. Deuxièmement, on sait que le tabac facilite l'apparition de la maladie et aggrave l'évolution de celle-ci ; les poussées sont plus fréquentes, elles sont plus sévères, le recours à l'intervention chirurgicale qui est assez fréquent dans ces maladie, est plus fréquent lorsqu'on fume. Le tabac joue donc un rôle mais on ne sait pas comment. On sait aussi qu'il y a une susceptibilité génétique. On vient récemment de mettre en évidence une première mutation génétique au cours de la maladie de Crohn sur le chromosome 16. Il y a donc un terrain génétique particulier et ne fait pas qui veut une maladie de Crohn. Pour la rectocolite hémorragique, c'est curieusement l'inverse c'est à dire que le tabac aurait plutôt un effet protecteur et on sait aussi que l'appendicectomie - les personnes qui ont été opérées de l'appendicite - ont moins de risques de présenter une rectocolite hémorragique que celles qui n'ont pas été opérées. Là encore, on ne sait pas pourquoi. Voilà donc ce qu'on sait de ces maladies et vous voyez que c'est relativement maigre. Mais la chose importante qu'il faut bien retenir, c'est le tabac dans la maladie de Crohn et on fait de grands efforts actuellement pour essayer de faire arrêter nos malades qui fument au cours de cette maladie.

De quels traitements disposez-vous dans ces maladies ?
Professeur Cortot : Ce sont des traitements anti-inflammatoires en commençant par les moins toxiques que sont les dérivés de salicylés, dérivés un peu lointains de l'aspirine. La mesalazine est en pratique courante celui qu'on commence à donner lorsqu'il y a une première poussée. Ces produits sont très efficaces aussi en terme d'entretien, pour éviter les rechutes. Ensuite on passe à des anti-inflammatoires plus puissants mais aussi plus toxiques comme la cortisone classique ou maintenant une nouvelle cortisone moins toxique. Lorsque ces traitements se révèlent inefficaces on a recours parfois à des thérapeutiques plus récentes comme pour la maladie de Crohn, un nouveau traitement qui s'appelle le Rémicade, anticorps antimonoclonal, qui est vraiment un médicament très ciblé et très coûteux mais qui peut mettre en rémission des poussées qui résistent au traitement par cortisone, par exemple. Comme traitement de fond, comme traitement d'entretien, pour éviter que le malade ne rechute il y a les salicylés et les immuno-suppresseurs qui déprime l'immunité car cette dernière est hyperactivée dans ces maladies. C'est essentiellement l'Imurel (azathioprine) et le Méthotrexate. C'est la base actuellement des thérapeutiques. Il faut aussi savoir que la chirurgie a un rôle important à jouer dans ces maladie : dans la maladie de Crohn, plus d'un malade sur deux sera opéré après huit à dix ans d'évolution, d'une part parce qu'il y a souvent des rétrécissements dans l'intestin qui apparaissent, quelquefois des abcès aussi en particulier des abcès qui peuvent être localisés autour de la région de l'anus dans 20 % des cas environ. Dans la rectocolite hémorragique et lorsque les patients résistent au traitement, la chirurgie consiste à enlever le côlon, le rectum. L'avantage de cette intervention relativement lourde est que le patient est définitivement guéri de sa maladie. La rectocolite hémorragique ne récidive pas après qu'on ait enlevé le côlon et le rectum. Par contre, dans la maladie de Crohn, la chirurgie ne fait que traiter les complications mais n'empêche pas la maladie de revenir après que le patient ait été opéré d'où l'importance de suivre des traitements de fond bien respectés et bien tolérés comme l'Imurelâ et le Méthotrexate.

La recherche est très active dans ce secteur. Ces maladies vont-elles disparaître ?

Professeur Cortot : Il y a une effervescence actuellement très importante qui est liée à l'apparition de ces nouveaux traitements dont je viens de vous parler tel que le Rémicade, l'anti-corps anti-TNF anti-monoclonal. Il y a actuellement une bien meilleure connaissance des mécanismes d'inflammation en général et dans l'intestin en particulier et on a pu comme cela déterminer des cibles thérapeutiques. Il y a présentement dans le monde au moins une vingtaine de nouvelles molécules qui sont en cours d'essai ; certaines avec une inefficacité évidente, d'autres qui semblent très intéressantes. Donc je pense que dans les dix ans qui viennent, on va voir apparaître des révolutions thérapeutiques dans ce domaine. Guérison c'est peut-être un grand mot car je crois que tant qu'on ne connaîtra pas mieux la cause - car on ne sait pas pourquoi il y a cette hyperactivité inflammatoire - on ne pourra pas guérir la maladie. Mais je pense qu'il y aura de gros progrès dans la prise en charge des patients en particuliers pour ceux qui sont les plus gênés, qui rechutent très souvent, chez lesquels on est obligé de réintervenir assez souvent également. Les formes basses sont aussi très gênantes et je crois qu'on peut être assez optimiste dans les dix ans qui viennent dans ce domaine là.