Thésaurus
de bonnes Pratiques Cliniques © SNFGE, 2001
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I. Tumeur endocrine digestive : IntroductionLe terme « tumeur endocrine », employé dans ce document, remplace les autres dénominations de ces tumeurs: carcinoïde, neuro-endocrine, APUDome.. D'un point de vue pratique, on distingue les tumeurs fonctionnelles (responsables de symptômes liés à une production de peptides ou d'amines) des tumeurs non fonctionnelles (sans symptômes liés à une production de peptides ou d'amines), les premières nécessitant un traitement symptomatique spécifique. On distingue également les tumeurs peu différenciées des tumeurs bien différenciées car la prise en charge antitumorale diffère. Une preuve cytologique ou histologique doit être obtenue chaque fois que possible (biopsies, chirurgie).
Certaines tumeurs peuvent s'intégrer dans des maladies pour lesquelles il existe une prédisposition génétique : néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM 1), exceptionnellement maladie de von Hippel-Lindau et neurofibromatose de Recklinghausen. Les tumeurs endocrines peuvent se situer dans tout le tube digestif, de l'osophage au rectum, les sites préférentiels étant l'iléon, l'appendice, le rectum et la région duodéno-pancréatique. Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont la faible différenciation tumorale et la présence de métastases hépatiques. La rareté de ces tumeurs explique le peu d'études publiées bien conduites ; de ce fait les recommandations proposées doivent être le plus souvent considérées comme des avis d'experts.
II. Explorations préthérapeutiques des tumeurs endocrines digestivesLes explorations suivantes ne s'appliquent pas aux tumeurs ayant été d'emblée réséquées en totalité pour lesquelles le risque de récidive est nul: tumeurs endocrines appendiculaires et rectales quand elles sont bien différenciées et < 1 cm.
1) Examens morphologiques initiauxRéférencesEchographie abdominale Scanographie abdomino-pelvienne Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (Octréoscan©) Echoendoscopie pour les tumeurs de siège gastrique, duodénal, pancréatique ou rectal Echographie cardiaque en cas de syndrome carcinoïde
2) Examens morphologiques complémentaires
RéférencesImagerie complémentaire sur les foyers de fixation à l'Octréoscan© Si suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) : gastroscopie avec examen attentif du duodénum (recherche de gastrinome) et examen attentif du fundus avec biopsies fundiques (hyperplasie des cellules ECL et ECLomes) En cas de métastases hépatiques : scintigraphie osseuse standard à la recherche de métastases osseuses en l'absence de foyers fixant à l'Octréoscan© En cas de métastases hépatiques non résécables : biopsie d'une métastase avant traitement antitumoral En cas de métastases hépatiques paraissant résécables : IRM hépatique et scanographie thoracique En cas de métastases hépatiques endocrines avec primitif inconnu: si appendicectomie antérieure, vérifier l'absence de tumeur endocrine appendiculaire, sinon échoendoscopie de la région duodénopancréatique, gastroscopie avec examen attentif du duodénum et de la papille, coloscopie, mais impact thérapeutique discutable ; évoquer un primitif non digestif (scanographie thoracique).
AlternativesEn cas de métastases hépatiques : scanographie thoracique systématique En cas de métastases hépatiques résécables : porto-scanner En cas de suspicion de tumeur endocrine du grêle : entéroscanner
3) Examens biologiquesRéférencesCalcémie, phosphorémie, glycémie. Si hypercalcémie, doser PTH et, si PTH basse, doser PTHrp Chromogranine A Si tumeur endocrine duodéno-pancréatique fonctionnelle : dosage du peptide en question + tests dynamiques adaptés (test à la sécrétine si suspicion de SZE, épreuve de jeûne si suspicion d'insulinome) Si tumeur de l'intestin grêle et du côlon droit : 5HIAA urinaires x 3 jours
AlternativesTumeur duodéno-pancréatique: des dosages systématiques de gastrine, insuline, peptide C, glucagon, VIP, somatostatine, sérotonine, 5HIAA, thyrocalcitonine, sous-unité alpha des hormones glycoprotéiques, polypeptide pancréatique, ACTH sont préconisés par certains, mais leur utilité pour la prise en charge n'est pas démontrée
4) Recherche d'une prédispositionRéférencesEn cas de tumeur duodéno-pancréatique ou gastrique, recherche d'une NEM 1
Dans les situations à risque élevé de NEM 1 : SZE, tumeurs duodéno-pancréatiques multiples, histoire familiale évocatrice, hyperparathyroïdie .
AlternativesEn cas de tumeur endocrine de la région duodéno-pancréatique apparemment sporadique: recherche systématique de mutations constitutionnelles du gène de la ménine après consentement éclairé et bilan exhaustif systématique de NEM 1 (cf situations à risque élevé de NEM 1)
5) Cas particulier des tumeurs endocrines fundiques multiplesDoser gastrinémie Rechercher gastrite atrophique fundique et maladie de Biermer Rechercher SZE et NEM 1 en l'absence de gastrite atrophique fundique Essais cliniques Evaluation prospective de la prévalence des tumeurs endocrines de la région duodénopancréatique par échoendoscopie en cas de NEM 1 (annexe 2)
III. Critères d'opérabilité des tumeurs endocrines digestivesRecherche de tares viscérales Le contrôle optimal de l'hypersécrétion hormonale et de ses conséquences biologiques (tumeur et sécrétions associées - hypercalcémie de l'hyperparathyroïdie par exemple) doit être obtenu avant la chirurgie. L'anesthésiste doit être prévenu d'éventuels traitements indispensables pendant les périodes per et post-opératoires (inhibiteur de la pompe à protons en cas de SZE, analogues de la somatostatine en cas de syndrome carcinoïde, contrôle de la glycémie en cas d'insulinome .) Si métastases hépatiques bien différenciées, toujours envisager leur résection si possibilité de résection subtotale de la masse tumorale primitive et secondaire (chirurgie de cytoréduction), en s'aidant éventuellement d'autres techniques de destruction tumorale (radiofréquence .) [1,2]
IV. Traitement des tumeurs endocrines digestives1) Traitement des symptômesLe traitement des symptômes est prioritaire ; il doit être débuté dès la phase des explorations.
RéférencesSZE : inhibiteur de la pompe à protons à doses adaptées à la réponse clinique, endoscopique et sécrétoire Insulinome : diazoxide Syndrome carcinoïde, diarrhée par VIPome, glucagonome symptomatique : analogue de la somatostatine (octréotide ou lanréotide) à doses adaptées aux symptômes.
AlternativesInsulinome : si persistance des hypoglycémies ou intolérance au diazoxide: analogue de la somatostatine sous surveillance (risque d'hypoglycémie), perfusion continue de glucosé Syndrome carcinoïde : interféron alfa Traitement antitumoral en cas d'échec du traitement symptomatique
2) Traitement antitumoral en l'absence de métastases hépatiquesa) Tumeurs duodéno-pancréatiques
RéférencesEn l'absence de NEM 1 : indication de chirurgie, même en cas d'extension régionale, sauf risque opératoire trop élevé En cas de NEM 1 : indications de chirurgie limitées à des situations particulières: tumeurs de plus de 2 cm, insulinome, glucagonome, VIPome ou autre tumeur fonctionnelle symptomatique malgré le traitement symptomatique Explorations peropératoires systématiques : exploration de toute la cavité abdominale (tumeurs ectopiques), échographie hépatique et pancréatique, transillumination duodénale endoscopique si SZE
AlternativesEn cas de NEM 1, la chirurgie peut concerner les tumeurs de toutes tailles SZE : duodénotomie systématique (diagnostic et résection des gastrinomes duodénaux) Gamma-détection per-opératoire
b) Tumeurs du grêle
RéférenceChirurgie même si mésentérite rétractile et carcinose péritonéale (sauf si risque de grêle court), avec exploration de toute la cavité abdominale et de l'ensemble du grêle (multiplicité des tumeurs dans le grêle (20%), tumeurs exocrines associées (côlon))
c) Tumeurs du rectum
Référence· < 2 cm et bien différenciées et limitées à la muqueuse/sous-muqueuse et sans adénopathies périrectales (échoendoscopie) et moins de 2 mitoses par 10 grands champs: résection endoscopique (mucosectomie avec pose de clips pour retrouver la cicatrice si besoin) ou exérèse chirurgicale par voie trans-anale sinon: chirurgie carcinologique type adénocarcinome
d) Tumeurs appendiculaires
Références< 1 cm: pas de traitement complémentaire après appendicectomie > 2 cm: colectomie droite après bilan à la recherche de métastases Entre 1 et 2 cm: discussion de chirurgie complémentaire (colectomie droite) si base envahie, métastases ganglionnaires dans le méso-appendice, embols veineux ou lymphatiques ou si adénocarcinoïde.
e) Tumeurs gastriques
RéférencesDans le cadre d'une gastrite atrophique fundique ou d'un SZE/NEM 1 => <1 cm: surveillance ou résection endoscopique (mucosectomie si besoin) => >1 cm ou extension au delà de la musculeuse (échoendoscopie): discussion de résection chirurgicale ou endoscopique ou antrectomie en fonction du terrain, de l'extension des tumeurs et de leur nombre. En dehors du cadre d'une gastrite atrophique fundique ou d'un SZE/NEM 1 : chirurgie carcinologique type adénocarcinome
AlternativesTumeurs fundiques multiples avec gastrite atrophique fundique ou SZE/NEM 1 : analogue de la somatostatine
f) Tumeurs coliques
RéférenceChirurgie carcinologique type adénocarcinome
g) Tumeurs peu différenciées quel que soit le siègePas de consensus entre les experts Soit chirurgie si paraît curative Soit traitement médical d'emblée par CDDP-étoposide + radiothérapie (cf infra)
3) Traitement antitumoral en présence de métastases hépatiquesIl est très souhaitable de réséquer les métastases hépatiques synchrones ou métachrones si elles sont résécables. En cas de tumeur bien différenciée, le traitement non chirurgical des métastases hépatiques non résécables est en général indiqué si elles sont évolutives selon les critères OMS ou RECIST (imagerie à 3 mois, puis tous les 6 mois par scanographie ou IRM) ou si elles restent symptomatiques malgré le traitement symptomatique. En cas de tumeur indifférenciée, il y a indication immédiate à une chimiothérapie. La surveillance des traitements antitumoraux médicaux est clinique, biologique et morphologique ; elle est effectuée tous les 3 à 4 cycles pour les tumeurs bien différenciées et tous les 2 cycles pour les tumeurs peu différenciées. Le traitement est arrêté si progression ou toxicité ; arrêt à discuter en cas de stabilité prolongée.
a) Métastases hépatiques résécables
RéférenceRésection chirurgicale des métastases, éventuellement complétée par d'autres techniques de destruction tumorale, et résection de la tumeur primitive Pas de traitement complémentaire à visée antitumorale
AlternativesTumeurs duodéno-pancréatiques bien différenciées: CT (adriamycine-streptozotocine) si contre-indication chirurgicale Destruction par voie percutanée des métastases hépatiques (radiofréquence)
b) Métastases hépatiques non résécablesb1) Tumeurs endocrines duodéno-pancréatiques bien différenciées:Traitement de la tumeur primitive : indications très sélectionnées de chirurgie en fonction des complications potentielles et des possibilités ultérieures de transplantation
Traitement des métastases hépatiques :
Références
- en l'absence de métastases extra-hépatiques (os .): - CT (adriamycine-streptozotocine ou 5FU-streptozotocine si contre-indication à l'adriamycine) [3] - ou chimioembolisation dans centre spécialisé si pas de duodéno-pancréatectomie céphalique, d'anastomose bilio-digestive, de prothèse biliaire (augmentent les risques septiques) ou de thrombose du tronc porte [4,5] - en présence de métastases extra-hépatiques : CT (adriamycine-streptozotocine ou 5FU-streptozotocine si contre-indication à l'adriamycine) [3]
Alternatives
Essais thérapeutiques
b2) Autres tumeurs endocrines digestives différenciéesTraitement de la tumeur primitive : résection de la tumeur primitive intestinale et de son extension ganglionnaire si elle est identifiée (TDM, Octréoscan©, entéroscanner .) et si stade OMS < 1 ou s'il existe des signes d'obstruction (même si les métastases sont non résécables)
Traitement des métastases hépatiques :
Références
- en l'absence de métastases extra-hépatiques :
- en l'absence de contre-indication à la chimioembolisation : chimioembolisation dans centre spécialisé [4,5] - si contre-indication à la chimioembolisation : CT (5 FU-Streptozotocine) [17] ou interféron [10,11] - en présence de métastases extra-hépatiques : CT (5 FU-Streptozotocine) [17] ou interféron [10,11]
Alternatives
Essais thérapeutiques :
b3) Tumeurs endocrines peu différenciéesRéférenceCT (CDDP-étoposide) d'emblée [20,21]
c). Traitement des métastases osseusesRadiothérapie et chirurgie à discuter Traitement symptomatique
V. Surveillance post-thérapeutique des tumeurs endocrines digestives1) Métastases hépatiquesAprès résection, refaire scanographie ou IRM à 3 mois et Octréoscan© (si l'examen était initialement contributif) à 6 mois Imagerie (scanographie ou IRM) et marqueurs biologiques initialement anormaux tous les 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois Diagnostic des métastases osseuses en cas de signes cliniques d'appel par scintigraphie osseuse ou Octréoscan© + imagerie complémentaire en fonction de la localisation Echographie cardiaque tous les 6 mois en cas de syndrome carcinoïde
2) En l'absence de métastases hépatiquesLes métastases pouvant survenir très tardivement, le malade doit être informé de la nécessité d'une surveillance prolongée en fonction des facteurs pronostiques Après chirurgie à visée curative, refaire dans les 6 mois l'Octréoscan© si contributif initialement. L'échographie hépatique est l'examen de base de dépistage des métastases hépatiques (disponibilité, coût). Ses performances sont néanmoins plus faibles que celles des autres techniques d'imagerie (scanographie, IRM, Octréoscan©)
VI. Traitement des récidives des tumeurs endocrines digestivesRéférencesTraitement symptomatique : prioritaire Mêmes traitements antitumoraux que les traitements indiqués ci-dessus en cas de métastases évolutives, après vérification de l'absence de contre-indications (toxicité cardiaque cumulée de l'adriamycine, toxicité rénale très fréquente induite par la streptozotocine .) En cas de récidive des métastases hépatiques, réévaluer les possibilités de résection chirurgicale Radiothérapie : os, décompression .
Résumé des schémas thérapeutiques5 FU 400 mg/m2/j en perfusion de 2 h dans 250 ml de G 5% + streptozotocine 500 mg/m2/j en perfusion de 2 h ds 250 ml de G 5% (en Y du 5FU) de J1 à J5 tous les 42 j
Interféron alpha-2b [11] = IntronA 3 à 5 millions d'unités en SC trois fois par semaine
Adriamycine-streptozotocine (3)= Adriamycine 50 mg/m2/j en iv stricte lente à J1 et J22 + streptozotocine 500 mg/m2/j en perfusion de 1 h dans 250 ml de G 5% tous les 42 jours de J1 à J5
Dacarbazine (12,18)= Dacarbazine 250 mg/m2/j en perfusion de 30 min dans 100 ml de G 5% de J1 à J5 tous les 28 J [12] ou Dacarbazine 650 mg/m2 en perfusion de 30 min dans 500 ml sérum physiologique à J1 tous les 28 j [18]
CDDP-étoposide (19,20)= Etoposide 120 mg/m2/j en perfusion de 1 h dans 250 ml de G 5% de J1 à J3 + CDDP 100 mg/m2 en perfusion de 1 h dans 250 ml sérum physiologique à J2 tous les 28 jours (19) ou Etoposide 100 mg/m2/j en perfusion de 2 h dans 250 ml de G 5% de J1 à J3 + CDDP 100 mg/m2 en perfusion de 2 h dans 250 ml de sérum physiologique à J1 tous les 21 jours [20]).
Toutes les 8 à 12 semaines jusqu'à stabilisation (minimum 2 cures) Choix du produit de chimiothérapie :
Nécessité d'une anesthésie générale en cas d'utilisation de la STZ (douleurs intenses) Risque d'insuffisance hépatique : n'emboliser qu'un lobe à la fois.
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