1.4. Méthodes

1.4.1. La chirurgie

1.4.1.1. Technique

REFERENCE

L’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique), et plastie gastrique. L'utilité du curage cervical n'est pas démontrée. L'examen d'au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l'évaluation correcte du statut ganglionnaire (recommandations de l'UICC). Lors de la Conférence de Consensus de Munich (1994), la présence d'au moins 15 ganglions dans le curage était souhaitée [11](accord d’experts) .

ALTERNATIVES

• Œsophagectomie sans thoracotomie [12]: en cas de contre-indication (respiratoire) à la thoracotomie (niveau de preuve B)
• Œsophagectomie par thoracotomie avec curage ganglionnaire extensif soit cœliaque et médiastinal (deux champs), soit cœliaque, médiastinal et cervical (trois champs) (niveau de preuve C)
• Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie pour les lésions atteignant la bouche œsophagienne, quand la radio-chimiothérapie ne peut être proposée, ou en situation de rattrapage après échec de la radio-chimiothérapie) (accord d’experts) .

1.4.1.2. Mortalité, morbidité

• mortalité hospitalière : 5 à 10% actuellement dans les registres, inférieure ou égale à 5 % dans les services spécialisés, chez des patients sélectionnés ;
• morbidité : dominée par les complications pulmonaires et infectieuses (25 à 30% des cas ).

1.4.1.3. Résultats

La survie à cinq ans varie de 5 à 25 % dans les registres de population et les séries multicentriques. Elle atteint 30 à 40 % dans les services spécialisés [13]. Elle est fonction du stade et de la radicalité de la résection (R0) : celle-ci dépend de la sélection des patients et de l’expertise de l’équipe [14, 15] ; lorsque la technique chirurgicale est standardisée, les adénocarcinomes, dont le siège est quasi-exclusivement sous-carinaire, ont un meilleur pronostic à long terme que les cancers épidermoïdes [60].

1.4.2. Radiothérapie et radiochimiothérapie

1.4.2.1. Traitement exclusif

REFERENCE 

Le traitement médical exclusif des formes loco-régionales est l’association radio-chimiothérapie (tableau 2 et  tableau 3): en effet, l'association de radiothérapie étalée et de chimiothérapie est supérieure à la radiothérapie seule chez les patients non opérés [16, 17]. Sauf contre-indication, les cancers non opérables doivent recevoir une association de radio-chimiothérapie concomitante (niveau de preuve B).
Lorsque la radiochimiothérapie est faite à visée curative, la radiothérapie étalée, plus efficace, doit être préférée à la radiothérapie en split course (essai FNCLCC-FFCD 9305) (niveau de preuve B) [18]. En cas de radio-chimiothérapie concomitante, la dose de radiothérapie doit être limitée à 50 Gy. Une dose plus élevée, en association avec la chimiothérapie, ne parait pas supérieure tant en terme de contrôle local que de survie (niveau de preuve B) [19]. La radiothérapie doit être délivrée avec un accélérateur linéaire, selon une technique conformationnelle sur étude scanographique dosimétrique, chaque champ étant traité chaque jour.
Un envahissement de la muqueuse trachéo-bronchique ne doit plus être considéré comme une contre-indication absolue à la radiothérapie ou à la radiochimiothérapie, dans la mesure où le risque de fistule oeso-trachéale existe spontanément et que celle-ci peut être contrôlée par la mise en place d’une endoprothèse (accord d’experts).

Chez les patients opérables, mais porteurs d’une tumeur localement évoluée (T3, T4 résécables, N0 ou N1), deux essais randomisés ont posé la question de l’intêret de la chirurgie. L’essai FFCD 9102 comparant la chirurgie précédée de radio-chimiothérapie et la radio-chimiothérapie exclusive n’a pas montré de différence de survie globale entre ces deux approches pour les tumeurs T3, chez les malades répondeurs à la radio-chimiothérapie [20]. Les malades opérés avaient une mortalité précoce plus importante, une durée d'hospitalisation plus longue mais moins de récidives locorégionales. Dans l’essai de Stahl et al., la randomisation se faisait avant le début du traitement : cet essai a confirmé l’équivalence des stratégies avec ou sans chirurgie sur la survie globale, avec un contrôle local amélioré par la chirurgie et une mortalité liée au traitement plus importante dans ce cas [21] (niveau de preuve B).

ALTERNATIVES 

• La radiothérapie exclusive est une alternative à la radio-chimiothérapie, seulement en cas de contre-indication à la chimiothérapie concomitante.
• La radio-chimiothérapie avec irradiation en split course (type 2 séries de 20GY en 5F ou 3 séries de 15 Gy en 5F) [18,22] ne peut être utilisée qu’en situation palliative (niveau de preuve B), notamment chez les patients métastatiques (accord d’experts).
• La curiethérapie à haut débit de dose peut être utilisée à visée désobstructrice palliative [23](niveau de preuve B). Elle reste peu utilisée en raison des contraintes techniques.

1.4.2.2. Associations radio-chirurgicales

1.4.2.2.1. Traitements adjuvants de la chirurgie

• La radiothérapie adjuvante, pré ou post-opératoire, n’a plus d’indication actuellement (niveau de preuve A)
• L'utilité des radio-chimiothérapies adjuvantes ou néo-adjuvantes n'est pas prouvée (niveau de preuve C ). : essais positifs critiquables, méta-analyses contradictoires (tableau 4)[9,24,25,26,27,28,29,30,31]. Leur prescription est licite seulement dans le cadre d'essais prospectifs.

1.4.2.2.2. Chirurgie de recours après radiochimiothérapie dans les formes localement évoluées

La radio-chimiothérapie donne des résultats équivalents à ceux de la chirurgie seulement chez les répondeurs (20, 21). En cas de non réponse, il faut rapidement envisager une résection, qui est le traitement alternatif. Dans l’essai de Stahl et al, les non-répondeurs avaient une survie allongée après résection par rapport à ceux poursuivant la radio-chimiothérapie [21].

1.4.2.3. Chimiothérapie

1.4.2.3.1. Chimiothérapie palliative des cancers métastatiques

De nombreux essais de phase II ont montré l’efficacité de la chimiothérapie, mais peu d’études randomisées sont disponibles. Aucune n’a cherché à établir sa supériorité sur le traitement symptomatique. Par ailleurs, les études les plus anciennes n’incluaient que des carcinomes épidermoïdes, contrairement aux études récentes, réservées le plus souvent aux adénocarcinomes et incluant des adénocarcinomes du cardia voire gastriques ; à ce jour, cependant, aucune différence significative de chimiosensibilité entre les deux types histologiques n’est reconnue.
Les agents classiques dont l’activité est la mieux établie sont le cisplatine et le 5FU. L'association 5-FU-cisplatine permet d'obtenir 30 à 40 % de réponses objectives, d'une durée médiane de 8 mois. La médiane de survie est de 8 à 12 mois. Dans un essai de phase II randomisé chez 93 patients [32], l'association 5-FU-cisplatine améliore significativement le taux de réponses objectives par rapport au cisplatine seul (35 versus 19 %), mais majore la toxicité. L’association LV5FU2-cisplatine est une alternative [33,34]. Il faut ajouter parmi les nouveaux agents la vinorelbine et le paclitaxel ; les associations irinotécan - cisplatine, gemcitabine - cisplatine, vinorelbine- cisplatine, paclitaxel - cisplatine (+/- 5FU) donnent des taux de réponse entre 30 et 60% (35-41)(tableau 5) ; l’association LV5FU2-CPT11 a été évaluée en 2ème ligne, avec des résultats satisfaisants [42].

Au total, la chimiothérapie palliative est un traitement recommandé chez les sujets en bon état général.

REFERENCE

• 5FUcontinu – Cisplatine [32]
  

  5FU continu : 800 à 1 000 mg/m2/24 heures J1-J4 ou J5 Cisplatine : 75 à 100 mg/m2 J1 ou J2 (ou fractionné sur 5 jours). Cycles tous les 21 à 28 jours.

  
  

ALTERNATIVES

• LV5FU2 – Cisplatine [33,34]
• Navelbine +/- Cisplatine [35], dans les carcinomes épidermoïdes
• LV5FU2-CPT11, en 2ème ligne après échec de 5FU- Cisplatine, chez des patients en bon état général, demandeurs et informés, notamment dans les adénocarcinomes [42].

1.4.2.3.2. Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante

La chimiothérapie néo-adjuvante (tableau 6): l'étude OE 02 du MRC est celle qui a inclus le plus grand nombre de patients ; elle a montré chez 802 patients randomisés un bénéfice de survie significatif (+ 3,5 mois de survie médiane et + 9% de survie à 2 ans) dans le bras où la chirurgie a été précédée de 2 cures de 5 FU continu et cisplatine [43]. Ce traitement, qui n’a pas augmenté la mortalité post-opératoire, est une alternative pour les adénocarcinomes et les cancers épidermoïdes de l’œsophage. Il n’est cependant pas une référence du fait de la négativité de la plupart des autres essais et de la négativité de la méta-analyse des 11 essais publiés [44](niveau de preuve débattu, B ou C).
La chimiothérapie post-opératoire (tableau 7) a été étudiée dans l’essai d’Ando et al chez 242 patients [45] : avec 2 cures post-opératoires de 5FU-Cisplatine, la survie sans rechute à 5 ans (objectif principal de l’essai) est significativement améliorée ; ce bénéfice est observé dans le sous-groupe des patients ayant une atteinte ganglionnaire. L’amélioration de la survie globale n’est cependant pas significative. Les autres essais ne retrouvent aucun bénéfice (tableau 7). Une chimiothérapie post-opératoire (2 cures de 5FU-Cisplatine) peut être discutée (alternative) chez des patients opérés d’emblée ayant une atteinte ganglionnaire sur la pièce d’exérèse, en bon état général, demandeurs et informés (niveau de preuve C).

1.4.2.4. Les traitements endoscopiques

• A visée curative : réservés à des cancers superficiels classés m1 ou m2, après une échoendoscopie avec une minisonde de haute fréquence (20 – 30 MHZ). L’atteinte de la muscularis mucosae (m3) ou le caractère déprimé ou ulcéré sont des contre-indications au traitement endoscopique seul. La résection muqueuse est le traitement de choix (46) si le diamètre de la lésion ne dépasse pas 2 cm, car elle permet l’examen histologique de la pièce de résection, contrairement aux autres méthodes de destruction endoscopique (laser, photothérapie dynamique [47]) et à la curiethérapie à haut débit de dose [48]
  
• A visée palliative :
  Les techniques sont multiples : dilatations œsophagiennes, endoprothèses, techniques de destruction tumorale (photodestruction laser, électrocoagulation monopolaire ou bipolaire, curiethérapie à haut débit de dose, injections intratumorales,…). L’objectif est l’amélioration de la dysphagie, contrairement à la pose d’une gastrostomie percutanée endoscopique (ou radiologique) qui permet d’assurer un apport alimentaire sans modifier les possibilités de déglutition . Ces techniques sont indiquées en attendant la mise en œuvre d'autres traitements ou après leur échec.
  La méthode endoscopique est choisie en fonction des caractéristiques de la tumeur (localisation, aspect endoscopique), du plateau technique, et de l’état du patient [49]. Il existe des indications ou contre-indications indiscutables : a) l’endoprothèse couverte en cas de fistule oeso-respiratoire; b) pas d’endoprothèse si le pôle supérieur de la tumeur se situe à moins de 2cm du muscle cricopharyngien ; c) pas de laser en cas de tumeur infiltrante. Les prothèses sont actuellement le traitement endoscopique le plus utilisé pour la palliation des sténoses néoplasiques de l’œsophage [50]. Les prothèses métalliques auto-expansives ont supplanté les prothèses plastiques du fait de leur facilité de pose,,avec un risque de complications initiales significativement plus faible dans 3 études sur 4 et une mortalité significativement réduite dans une étude (niveau de preuve A) ; en effet leur positionnement ne nécessite pas comme pour les prothèses plastiques de dilatation importante. Elles entraînent une amélioration durable et significative de la dysphagie, aussi bonne que les prothèses plastiques dans 3 études et meilleure dans une étude [51, 52, 53, 54]. L’inconvénient des prothèses non couvertes est le risque de prolifération tumorale intra-prothétique ; l’inconvénient des prothèses couvertes est le risque de migration, même s’il reste faible, variant entre 0 et 15% des cas. Le risque de complications majeures semble augmenté chez les patients qui ont reçu une radiochimiothérapie avant ou après la pose de prothèse selon deux études rétrospectives [55, 56]
  Parmi les autres techniques endoscopiques, la plus utilisée est la dilatation, souvent premier temps d’autres traitements endoscopiques ou complémentaire d’un traitement médical de la dysphagie tel que la radio-chimiothérapie. Les autres traitements sont moins souvent disponibles et moins utilisés : l’électrocoagulation à la sonde bipolaire (Bicap) est utile dans les tumeurs circonférentielles notamment de l’œsophage cervical où les prothèses sont contre indiquées ; l’irradiation endocavitaire est aussi efficace que les prothèses [23], mais peu de centres sont équipés en France ; il en va de même pour la photothérapie dynamique ; la photothérapie laser est beaucoup moins utilisée du fait de la nécessité de répéter les séances.