1.2. Explorations préthérapeutiques

1.2.1. Diagnostic

Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies, (à répéter si négatives initialement) et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires. Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est recommandée pour mieux apprécier les limites tumorales ou pour rechercher une deuxième localisation oesophagienne.

1.2.2. Bilan d'extension

Le délai entre la réalisation des examens du bilan d’extension et la décision thérapeutique doit être le plus court possible, et ne devrait pas dépasser un mois.

REFERENCES
Examens de première intention :

• Examen Clinique complet,
• Scanner thoraco-abdominal : sensible et spécifique pour le diagnostic de métastases viscérales (hépatiques et pulmonaires)
• Fibroscopie trachéo-bronchique : pour éliminer une extension muqueuse trachéo-bronchique ou une deuxième localisation ; non systématique si adénocarcinome du 1/3 inférieur chez un non-fumeur ;
• Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la recherche d’une paralysie récurrentielle, d'un cancer ORL synchrone ;

Examen de deuxième intention en l’absence de métastases sur les examens précédents :

• Echoendoscopie : sauf en cas de tumeur localement évoluée (sténose du 1/3 supérieur envahissement trachéal) ou métastatique.
• elle est complétée par une ponction pour confirmation histologique d’adénopathies coeliaques [7]
• l’échoendoscopie par minisonde de haute fréquence (20 – 30 MHz) permet seule de poser le diagnostic de cancer superficiel et d’indiquer un traitement endoscopique : parmi les 9 couches individualisées dans la paroi oesophagienne, la plus importante est la 4ème couche hypo-échogène qui correspond à la musculaire muqueuse, et dont le franchissement traduit l’infiltration de la sous-muqueuse par la tumeur.
• Scintigraphie osseuse, scanner cérébral seulement en cas de signes d’appel.
  
  

ALTERNATIVES

• Radiographie thoracique,
• Echographie abdominale
• Echographie sus-claviculaire +/- cytoponction échoguidée: pour obtenir une confirmation cyto ou histologique d’adénopathies cervicales
• TEP : a une plus grande précision diagnostique que l’association scanner – échoendoscopie pour la détection des métastases à distance [8] : elle a théoriquement sa place lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique, et qu’une résection est envisagée. Il faut essayer de confirmer la nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP
• Laparoscopie +/- échographie per-laparoscopique : son apport n’est pas démontré pour l’ensemble des cancers de l’œsophage. Cet examen semble intéressant pour les adénocarcinomes du cardia et du tiers inférieur de l’œsophage
• T.O.G.D : localise la tumeur, permet la mesure de sa longueur, note une désaxation éventuelle (signe péjoratif), apprécie les dimensions de l’estomac.

1.2.3. Classifications

• Il n’y a pas de classification préthérapeutique de référence : la connaissance du stade initial repose sur les données de l’examen clinique et des explorations paracliniques. Plusieurs alternatives sont possibles (Annexe I):
  • Classification TNM UICC 1978,
  • les classifications scanographiques comme la classification de WURTZ, modifiée par BOSSET et al. [9]
  • la classification échoendoscopique, selon Tio et al [10]
    
• Chez les patients opérés, la référence est la classification pTNM de l'UICC, révisée en 2002. Le pronostic est fonction du stade. La radicalité de la résection (R0, R1) est également un facteur pronostique, qu’il s’agisse des marges longitudinales mais aussi des marges circonférentielles.
  
                                       CLASSIFICATION TNM (UICC 2002)

T - Tumeur primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
T3 Tumeur envahissant l'adventice
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N - Adénopathies régionales
Nx Ganglions non évalués
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
Oesophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-oesophagiens et sus-claviculaires
Œsophage thoracique (haut, moyen et bas): ganglions péri-oesophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques)
Ganglions coeliaques : toujours cotés M
- M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
- M1b pour les autres.
Ganglions cervicaux :
- N pour les cancers de l’œsophage cervical,
- M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
- M1b pour les localisations sous jacentes.


M - Métastases à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
M1a Non applicable
M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance
L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

Stade 0                                                pTis N0 M0 Stade I                                                 pT1 N0 M0 Stade II A                                             pT2-T3 N0 M0 Stade II B                                             pT1-T2 N1 M0 Stade III                                               pT3N1 ou pT4 tous N M0 Stade IV                                               tous T tous N M1 Stade IV A                                            tous T tous N M1a Stade IV B                                            tous T tous N M1b

                                     CLASSIFICATION DES CANCERS SUPERFICIELS (in situ ou T1)

1. La classification japonaise
Elle distingue dans les cancers superficiels :
a) cancers T1 muqueux (m1 = in situ ou dysplasie sévère en Europe ; m2 = microinvasif c’est-à-dire avec envahissement de la lamina propria ; m3 = les cancers envahissant la muscularis mucosae)
b) les cancers T1 sous-muqueux (sm1 : partie surperficielle de la sous-muqueuse, sm2 : partie moyenne, sm3 : partie profonde)

2. Autre classification :
a) T1a sans franchissement de la muscularis mucosae : moins de 4% d’adénopathies méconnues et possibilité d’un traitement endoscopique,
b) T1b avec franchissement de la muscularis mucosae : ganglions envahis dans 30 à 60 % des cas.

1.2.4. Cancers épidémiologiquement associés

• Cancer ORL : examen ORL, pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale
• Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique

La recherche d’un cancer ORL ou trachéo-bronchique, indispensable en cas de carcinome épidermoïde, est conseillée chez les patients fumeurs présentant un adénocarcinome de l’oesophage.

1.2.5. Bilan d'opérabilité

Bilan pré-anesthésique (classification ASA) incluant systématiquement :

• Etat nutritionnel (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie)
• Examen respiratoire (EFR, gazométrie)
• Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG, échocardiographie)
• Bilan biologique hépatique
• Etat général (classification OMS)
• Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en pré-opératoire.
  
  

1.2.6. Bilan complémentaire si une chimiothérapie est envisagée

• ECG et consultation de cardiologie éventuelle pour le 5FU et le cisplatine (hyperhydratation)
• Examen neurologique (neuropathie périphérique?), créatininémie et calcul de la clairance pour le cisplatine