2.5. Indications thérapeutiques

2.5.1. Formes résécables malade opérable

• Le dossier du malade doit être discuté en RCP en pré-opératoire.
• La chimiothérapie péri-opératoire doit être proposée à tous les malades de stade supérieur à I. (niveau de la recommandation : grade A).
• La chimiothérapie utilisée peut être faite selon un schéma ECF (grade B) ou 5-FU cisplatine (grade B).
• La résection chirurgicale (niveau de la recommandation : grade A) et le curage ganglionnaire (niveau de la recommandation : grade B) doivent être proposée selon les modalités décrites ci-dessus.
• Une radiochimiothérapie postopératoire doit être proposée (niveau de la recommandation : grade B) aux malades n’ayant pas eu, quelle qu’en soit la raison, de chimiothérapie périopératoire ou non discutés en préopératoire:
  • s’il s’avère que le curage est D0 et que la tumeur est de stade supérieur à I.
  • si l’envahissement ganglionnaire est N2 ou N3 quel que soit le type de curage réalisé

• Pour les formes superficielles T1 la mucosectomie peut être discutée (accord d'experts)
• Le schéma de chimiothérapie retenu peut être un schéma ECC ou LV5FU2-cisplatine (accord professionnel)
• La chimiothérapie du protocole Mac Donald [20] peut être remplacée par un protocole LV5FU2 (accord professionnel)
• Pour les malades présentant un envahissement ganglionnaire N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou D2 une radiochimiothérapie doit être discutée au cas par cas selon l’état général, nutritionnel du malade et son avis après information claire (accord d’experts).

• Essai TRACE ( FFCD) : essai de phase II de radiochimiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire (selon le choix de l'investigateur) avec Folfiri. Coordonnateur : P Michel
• Projet PETACC : essai de phase II randomisé de radiochimiothérapie préopératoire ou radiochimiothérapie post-opératoire avec 5FU, docétaxel et oxaliplatine (activation prévue 2008), préalables à un essai de phase III ayant comme bras de référence un schéma de chimiothérapie pré-opératoire (type MAGIC). Coordonnateur : E van Cutsem.

2.5.2. Formes non résécables malade opérable

2.5.2.1. Tumeur localement évoluée non métastatique

Diagnostic de non résécabilité fait soit après une première laparotomie soit après bilan pré thérapeutique complet ou laparoscopie : chimiothérapie palliative de première ligne (ci-dessous) avec 2° look en cas de réponse objective (accord d’experts).

Le choix de la chimiothérapie est fonction de l’âge et de l’état général du patient. L’administration des schémas qui ont obtenus l’AMM ou qui sont validés par des études de phase III doit être privilégiées. Les schémas suivant peuvent donc être proposés en première intention :

• ECF  (niveau de la recommandation : grade A). La Capécitabine (Xéloda) peut remplacer le 5FU en perfusion continu (29) : protocole ECC (niveau de la recommandation : grade B). L'oxaliplatine (protocole EOX) peut remplacer le cisplatine (29) (niveau de la recommandation : grade B) .
• DCF : la prescription de G-CSF est recommandée en raison de l’hématotoxicité potentielle de cette chimiothérapie, à réserver aux patients en bon état général (niveau de la recommandation : grade B).
• 5FU-Cisplatine (niveau de la recommandation : grade B) 
• ALTERNATIVES :
• LV5FU2 (standard ou simplifié) chez les sujets âgés avec contre-indications aux autres schémas (accord professionnel)
• LV5FU2-cisplatine standard ou simplifié, à la place du 5FU-ciplatine classique sur 5 jours (accord professionnel)
• Le schéma FOLFOX peut être proposé hors essai dans des cas particuliers après validation de l’indication en RCP (niveau de la recommandation : grade C) . 
• Le schéma FOLFIRI peut être proposé hors essai dans des cas particuliers après validation de l’indication en RCP (niveau de la recommandation : grade C).

Essai intergroupe FFCD-GERCOR-FNCLCC-AERO 03-07 : ECC (Epirubicine-Cisplatine-Capécitabine) puis FOLFIRI versus FOLFIRI puis ECC. Coordonnatrice : R Guimbaud.

2.5.2.2. Carcinose péritonéale

Chimiothérapie palliative (Cf ci-dessus) (niveau de la recommandation : grade B)

La péritonectomie avec chimiohyperthermie intra péritonéale (CHIP) est à réserver aux centres experts. Cette procédure lourde et non encore standardisée est réservée à des malades très sélectionnés en bon état général, chez qui la carcinose est macroscopiquement résécable [41, 45].

2.5.2.3. Cancers incomplètement réséqués non métastatique (R1 ou R2)

Discuter une radiothérapie ou une radiochimiothérapie si l’état général le permet (OMS<3) sur des résidus macroscopiques clippés ou visibles sur le scanner postopératoire ou en fonction du compte rendu anatomopathologique pour les résidus microscopiques (avis d’expert ).

2.5.3. Traitement des formes métastatiques

2.5.3.1. Tumeur primitive réséquée

Le choix de la chimiothérapie est fonction de l’âge et de l’état général du patient. L’administration des schémas qui ont obtenus l’AMM ou qui sont validés par des études de phase III doit être privilégiées.

2.5.3.2. Tumeur primitive non réséquée non symptomatique

Chimiothérapie palliative (niveau de la recommandation : grade B) (cf. ci-dessus)

La résection de la tumeur primitive et des métastases doit être discutée au cas par cas en fonction de l’état général et des données de l’imagerie qui doit comporter un scanner spiralé thoraco-abdominal (avis d’experts).

Essai intergroupe FFCD-GERCOR-FNCLCC-AERO 03-07 : ECC (Epirubicine-Cisplatine-Capécitabine) puis FOLFIRI versus FOLFIRI puis ECC. Coordonnatrice : R Guimbaud.

2.5.3.3. Tumeur primitive non réséquée et symptomatique

Idem chapitre précédent et si maladie non résécable : Discussion d’une chirurgie palliative de la tumeur primitive avec préférence à la gastrectomie plutôt qu’aux dérivations sinon traitement symptomatique en utilisant la radiothérapie ou le plasma argon pour les hémorragies, les prothèses pour les obstructions (accord d’experts). Proposer une chimiothérapie palliative si les symptômes de la tumeur primitive sont amendés ou le permettent (niveau de la recommandation : grade B).

2.5.3.4. Progression sous chimiothérapie

Aucune étude n’a été menée dans le but de prouver l’utilité d’une chimiothérapie de seconde ligne.

Le choix de la chimiothérapie se fera en fonction de l’âge et de l’état général du patient. Les schémas FOLFIRI, FOLFOX, Epirubicine-Docétaxel (EPITAX), l’association 5FU-Mitomycine C peuvent être proposés éventuellement (accord d'experts). Le principe est de choisir un traitement ne comportant pas les molécules utilisées en première ligne.

2.5.3.5. Malade non opérable

Selon l’état général et l’état cardiologique proposer une radiochimiothérapie, une chimiothérapie palliative ou un traitement palliatif endoscopique (prothèse, plasma argon ….) (accord d’experts).

Les formes superficielles (UST1N0) doivent bénéficier d’une mucosectomie (avis d’experts).

2.5.3.6. Les linites gastriques

Les linites gastriques : le diagnostic de linite est macroscopique (paroi rigide épaisse blanchâtre) avec histologiquement des cellules indépendantes en bague à chaton au sein d’un stroma fibreux. L’extension est volontiers sous muqueuse dans la paroi gastrique, lymphophile et péritonéale mais rarement métastatique à distance. Il faut les distinguer des adénocarcinomes non linitiques à cellules indépendantes.  

• Chirurgie : la gastrectomie doit être totale avec analyses extemporanées des tranches de section oesophagiennes et duodénales (accord d’experts).
• Les indications de la chimiothérapie péri-opératoire et de la radiochimiothérapie adjuvante sont les mêmes, à stade égal, que pour les autres histologies.
• En l’absence d’inclusion dans un essai, les formes métastatiques doivent être traitées de façon préférentielle par ECF (ou ECC ou EOX) qui s’est avéré le traitement le plus efficace sur cette histologie.

Bilan pré-opératoire : réaliser une échoendoscopie pour préciser l’extension en surface ainsi que vers l’œsophage et le duodénum (avis d’experts).

Observatoire FFCD d’observatoire d’une cohorte prospective de malades qui auraient un traitement palliatif ou adjuvant standardisé. Coodonnateur : M. Ducreux