Cancer épidermoïde primitif du canal anal : Introduction

I - INTRODUCTION

1. Généralités

2. Diagnostic histologique

Il distingue les cancers épidermoïdes des autres formes :

2.1. Cancers épidermoïdes :  

- à grandes cellules kératinisant

- non kératinisant (transitionnel)

- basaloïde

2.2. Adénocarcinomes :

- de type rectal

- glandes anales

- sur fistule anorectales

2.3. Carcinomes à petites cellules

2.4. Carcinomes indifférenciés

2.5. Autres tumeurs (sarcomes - lymphomes - mélanomes ...)

3. Facteurs pronostiques

Leur connaissance permet de mieux préciser la place des différents traitements dans la stratégie pluridisciplinaire.

3.1. Facteurs pronostiques

a. Sur la survie 

Le stade T est un facteur pronostique pour de nombreux auteurs [3, 5, 10, 13, 14, 16, 19].
Pour certains, la taille inférieure ou supérieure à 4 cm apparaît également pronostique [5, 9, 10, 19]. L'envahissement ganglionnaire inguinal ou pelvien est également décrit [5, 9, 10, 13].

b. Sur le contrôle locorégional

Le seul facteur pronostique du contrôle locorégional est la taille de la tumeur primitive, inconstamment retrouvé [3, 10, 16].

3.2. Autres facteurs pronostiques

a. Liés au patient

L'âge élevé et le sexe masculin ont pu être retrouvés (L. Bedenne. Analyse monofactorielle).  

 b. L'homosexualité et l'infection par le VIH ne sont pas étudiés en tant que facteur pronostique (faible nombre de patients).

L'infection par le VIH n'est pas une contre indication à un traitement curatif [4].

4. Stadification

Elle est préthérapeutique, le traitement initial étant généralement conservateur. L'ancienne classification de l'UICC de 1967, qui reposait sur l'analyse histologique de la pièce opératoire, a été abandonnée.

4.1. Standard         

Utiliser la classification TNM de UICC (4ème édition 1987) :

Tumeur primitive     

TX : tumeur non évaluable        

T0 : pas de tumeur        

Tis : carcinome in situ        

T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 : tumeur > 2 cm mais ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension ( de 21 mm à 50 mm)        

T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 : tumeur de n'importe quelle dimension envahissant un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie)

Adénopathies régionales (N)

NX : adénopathies non précisées        

N0 : pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale

N1 : périrectaux       

N2 : métastases d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques  iliaque interne    et/ou inguinal unilatéral N3 : métastases dans les ganglions inguinaux ou périrectaux et/ou les ganglions lymphatiques iliaques externes et/ou inguinaux bilatéraux.        

Métastases à distance (M)        

MX : non précisées        

M0 : pas de métastases        

M1 : métastases

4.2. Options

Ces classifications sont utilisées dans certaines larges séries, sur l'argument qu'elles sont plus représentatives des facteurs pronostiques.

Autres classifications cliniques

Classification échoendoscopique

cf II B 2 a

II - BILAN DIAGNOSTIQUE et PRETHERAPEUTIQUE

1. Standard diagnostique

Examen clinique avec biopsie à la pince et analyse anatomo-pathologique

2. Bilan d'extension locorégional

Objectifs : décrire les sites d'extension tumorale, afin d'adapter le traitement aux facteurs pronostiques et de limiter les volumes irradiés.

2.1. Référence

Clinique

Le toucher anorectal éventuellement réalisé sous AG, précédé d'un examen de la marge anale en écartant les plis radiés, évalue l'extension en hauteur de la tumeur, son extension par rapport à la marge et à la zone de transition anorectale, l'envahissement du bas rectum. Il précise l'extension circulaire, sa fixation à l'espace anococcygien et aux fosses ischio-rectales et ses rapports avec la prostate ou le vagin. Il peut déceler une adénopathie périrectale. Dans les formes antérieures, un toucher vaginal et un examen au spéculum sont nécessaires. La palpation des aires inguinales recherche des adénopathies, qui sont ponctionnées.

Un examen gynécologique avec frottis cervical ou un examen de verge sont nécessaires, avec recherche de lésion HPV associées.

L'anuscopie

L'anuscopie complète le TR.

 L'examen général recherche une masse pelvienne, une hépatomégalie, une adénopathie sus-claviculaire

Le bilan paraclinique 

Le bilan paraclicnique comprend une radiographie du thorax et un scanner pelvien et hépatique.

2.2. Alternatives

a. L'échographie endorectale ou échoendoscopie  peut être réalisée :

US - T1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse

US - T2 : tumeur envahissant le sphincter lisse sans le dépasser

US - T3 : tumeur envahissant le sphincter strié

US - T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage

US - N0 : absence d'adénopathies

US - N1 : adénopathies péri-tumorale, péri-rectale

US - N2 : adénopathies à distance de la tumeur (au-dessus du pôle supérieur)

III -   METHODES THERAPEUTIQUES

Les objectifs sont l'obtention d'un taux de survie élevé avec le meilleur contrôle local et régional. Les taux de conservation sphinctérienne et de sphincter fonctionnel sont également évalués.

Le traitement repose pour les formes limitées sur la radiothérapie et pour les formes étendues sur une association radio-chimiothérapique et/ou chirurgicale.

1. Chirurgie

2. Radiothérapie exclusive

Elle est réalisée en "split course" comportant une première série de radiothérapie externe suivie après un intervalle de repos, d'un complément par radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle. Le premier temps de radiothérapie externe consiste en une irradiation pelvienne postérieure dont le volume cible comprend la marge, le canal, le bas rectum, les ganglions péri-rectaux et latéro-pelviens. Elle est réalisée en décubitus dorsal ou ventral par des RX ≥ 10 MV délivrés selon 3 ou 4 faisceaux. Elle délivre 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines. On peut ajouter au volume cible les aires ganglionnaires uni ou bilatérales, nécessitant d'adapter la technique par l'utilisation de champ direct antérieur supplémentaire en électrons de 6 à 12 MeV.

Le deuxième temps d'irradiation (complément) peut être délivré par radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle à l'Iridium sur les volumes tumoraux initiaux à la dose de 15 à 20 Gy.

3. Chimiothérapie exclusive

4.Traitement radio-chimiothérapique

Il associe une radiothérapie externe pelvienne (45 Gy en 25 fractions et 5 semaines) et une chimiothérapie concomitante la 1ère semaine (et la 5ème semaine en option) selon le protocole 5 FU - MITO, ou 5FU-CDDP.

La chimiothérapie d'induction est utilisée par certains avec un taux élevé de réponses.

5.Traitement radio-chirurgical

IV - INDICATIONS THERAPEUTIQUES

1. Buts

a. guérir le patient par l'obtention d'un contrôle locorégional de la maladie

b. guérir en conservant un anus fonctionnel

c. prévenir l'évolution métastatique ?

2. Stades T1 N0

2.1. Référence

Traitement conservateur (preuve de niveau A)

Radiothérapie exclusive (preuve de niveau B)

50 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément

2.2. Alternative

3. Stade T2 N0

3.1. Référence

Traitement conservateur (preuve de niveau A) 

Radiothérapie exclusive (preuve de niveau A)

50 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément localisé

3.2. Alternative

 = essai thérapeutique FFCD 9804 - ACCOR 03         

Chimiothérapie concomitante et/ou néoadjuvante pour les tumeurs de plus de 4 cm de grande dimension (preuve de niveau D)

4. Stade T3  ou T1 - T2 N1 - N3

4.1. Référence

Radiochimiothérapie concomitante exclusive (5 FU - MITO) (preuve de niveau A)

45 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément localisé

4.2. Alternative

- Radiochimiothérapie et chirurgie mutilante en l'absence de réponse tumorale

- Radiochimiothérapie concomitante (5 FU - Cis DDP) ou néoadjuvante (preuve de niveau D) = essai thérapeutique FFCD 9804 - ACCOR 03

5. Stade T4

5.1. Standard

Aucun

5.2. Alternative

- Radiochimiothérapie exclusive

- Radio-chimiothérapie et chirurgie

6.Tumeurs métastatiques d'emblée

6.1. Standard

Aucun

Chimiothérapie exclusive (preuve de niveau D).

6.2. Alternative

- Radiothérapie pelvienne fonctionnelle

- Chirurgie fonctionnelle

7. Surveillance

Le but de la surveillance est double :

80 % des récidives surviennent dans les 48 mois après le traitement, et se répartissent en :

        - Récidives locales isolées

        - Récidives locorégionales

        - Récidives métastatiques

        - Les récidives locales ou locorégionales sont rattrapables pour le tiers ou la moitié d'entre elles, généralement par AAP.

        - La fréquence des rechutes locales est de :

• 0 à 20 % pour les T1
• 10 à 30 % pour les T2
• 20 à 40 % pour les T3 et T4.

        - La fréquence des complications est de 5 à 10 % pour les T1 T2 et 15 à 30 % pour les T3 T4 après traitement conservateur.

        - La difficulté de cette surveillance est liée à l'aspect remanié du canal anal après traitement conservateur et aux complications locales que peuvent entraîner des biopsies de contrôle itératives.

        - Clinique, avec touchers pelviens, anuscopie, palpation inguinale, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement.

        - Les biopsies sont à éviter en raison des risques de nécrose après radiothérapie

       - En cas de tumeur initialement localement évoluées, un scanner abdomino-pelvien et une radiographie du thorax peuvent être réalisés (option).

Pour consulter l'une des références bibliographiques :

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19