• Les pathologies observées lors de la venue chez le gastroentérologue libéral

La présentation médicale du malade

Le signe d'appel de la pathologie a été étudié pour chaque classe d'affection rencontrée au cours de la venue. Sur l'ensemble des données, il existe une symptomatologie clinique dans environ 85 % des cas, une symptomatologie clinique et biologique associée dans 10 % des cas et une anomalie biologique dans 5 % des cas. Ces données per­mettent de souligner que l'hépato-gastroentérologue est un clinicien qui doit faire face à une grande variété de situations cliniques, dont l'expression symptomatique n'est pas souvent très spécifique. Les anomalies biologiques isolées sont observées le plus souvent en cas d'hépatopathie non tumorale. L'ensemble des maladies hépatiques, biliaires et pancréatiques se traduit souvent par des anomalies cliniques et biologiques, ainsi que les maladies inflam­matoires chroniques de l'intestin (tableau 27).

Le diagnostic est connu dans 33 % des cas lors de la venue.

Les pathologies diagnostiquées par le gastroentérologue libéral

La fréquence des différentes pathologies diagnostiquées lors de la venue est indiquée dans la figure 24. 8 236 pathologies ont été diagnostiquées chez 7 224 malades. Un malade peut se présenter avec plusieurs affections. En résumé, on peut souligner les points suivants :

– 1 malade sur 4 consulte pour des troubles fonctionnels digestifs, répartis en dyspepsie (5,9 %), syndrome de l'intestin irritable (14,6 %) et constipation chronique (5,4 %), soit au total 25,9 % ;

– 1 malade sur 6 consulte pour une affection proctologique (18,3 %) ;

– 1 malade sur 6 consulte pour des pathologies œso-gastro-duodénales non tumorales qui se répartissent en 2,6 % d'ulcère gastro-duodénal, 10 % de reflux gastro-œsophagien et 4,5 % d'autres affections du tube digestif haut, soit 17,1 % ;

– les pathologies tumorales sont également réparties : 6,4 % pour les tumeurs bénignes et 5,7 % pour les tumeurs malignes, soit au total 12,1 % ;

– la pathologie colique non tumorale, incluant les MICI, représente 10,7 % des cas ;

– les pathologies hépatiques non tumorales sont moins fréquentes (4,9 % des cas). Elles se répartissent en : cirrhose alcoolique 0,9 %, hépatite virale aiguë 0,1 %, hépatite virale chronique 1,7 %, autres 2,1 % ;

– la pathologie des voies biliaires et du pancréas (2,9 %) recouvre surtout la pathologie lithiasique (1,9 %), suivie des pancréatites chroniques (0,4 %) et des autres causes (0,6 %) ;

– les pathologies iatrogènes (0,8 %) concernent le foie dans 0,1 % des cas et le tube digestif dans 0,7 % des cas.

On note au total que les troubles fonctionnels digestifs et la pathologie proctologique représentent 44 % des consultations en hépato-gastroentérologie libérale de ville. La pathologie hépatique est peu représentée et il existe une disproportion importante avec le secteur hospitalier. Un meilleur équilibre doit s'établir dans l'avenir pour cette pathologie.

Figure 24. Pathologies observées au cours de la venue. Le nombre de pathologies est supérieur au nombre de malades, compte tenu d’associations possibles des pathologies (enquête en secteur libéral).

Les pathologiesen gastroentérologie selon les sites de venues (cabinet ou clinique)

Les pathologies prises en charge diffèrent selon le lieu de la venue comme l'indique la figure 25. La gravité de l'affection et la réalisation d'une endoscopie conditionnent le plus souvent le lieu de la venue au cabinet ou en clinique. Certains actes techniques (proctologie, endoscopie haute, échographie, rectosigmoïdoscopie, plus rarement coloscopie) peuvent être pratiqués au cabinet.

Figure 25. Pathologies prises en charge selon le site de venue (enquête en secteur libéral).

La provenance des malades en fonction de la pathologie

Elle est indiquée dans le tableau 28.

Au total, si 54 % des malades sont adressés par un médecin généraliste, 33 % consultent directement et 13 % sont adressés par un autre spécialiste, un autre hépato-gastroentérologue ou un établissement de soins, la provenance selon la pathologie s'établit de la façon suivante :

– le médecin généraliste adresse à l'hépato-gastroentérologue : 1) les troubles fonctionnels digestifs pour le quart de ses envois en consultations ou actes techniques, ce qui représente la moitié de l'ensemble du recrutement de cette pathologie par les hépato-gastroentérologues, 2) la pathologie œsogastroduodénale, pour les actes techniques surtout, 3) la proctologie, ce qui représente environ un tiers du recrutement de cette pathologie 4), la pathologie tumorale, ce qui représente environ la moitié du recrutement de cette pathologie (figure 26) ;

Figure 26. Répartition des pathologies observées chez les malades adressés par un médecin généraliste (53,8% d u recrutement).

– le recours direct à l'hépato-gastroentérologue concerne surtout : 1) la pathologie fonctionnelle digestive pour un tiers de ce mode de recours, soit la moitié du nombre total des malades présentant cette pathologie, 2) la pathologie proctologique pour un quart du recours direct et soit près de la moitié des malades présentant cette pathologie (figure 27) ;

Figure 27. Répartition des pathologies observées chez les malades venus sans être adressés par un médecin (33,6 % d u recrutement).

– le recours par les autres spécialistes ou établissements est très ciblé. Il concerne la pathologie tumorale, la proctologie et surtout les affections pour lesquelles des symptômes atypiques peuvent faire discuter une origine digestive (par exemple le reflux gastro-œsophagien à expression respiratoire, ORL ou cardiaque) (figure 28) ;

– le suivi à long terme (10 % des cas) concerne majoritairement les pathologies organiques (cancer, alcoolisme, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, maladie hépatique non tumorale).

Le croisement entre la provenance et la pathologie observée est intéressant car il montre que l'hépato-gastroenté­rologue est un consultant dans 77 % des cas, son principal correspondant étant le médecin généraliste. Le recours direct concerne essentiellement la pathologie proctologique (compte tenu de la spécificité thérapeutique) et les troubles fonctionnels digestifs chroniques, la plupart de ces patients ayant le plus souvent été déjà vus un médecin généraliste qui cherche un autre avis ou encore être renseigné sur l'existence ou non d'une affection organique. Les troubles fonctionnels digestifs sont très peu suivis au long cours par les hépato-gastroentérologues.

Les dix principaux groupes pathologiques lors de la venue selon les trois principaux modes de recrutement sont décrits dans le tableau 28. Il faut noter que les deux principaux recrutements sont nettement le recrutement par le médecin généraliste et le recrutement direct. Le recrutement par un autre spécialiste non hépato-gastroentérologue est plus rare. Les autres recrutements (par un hépato-gastroentérologue ou un établissement de soins) et les autres modes d'envois sont très faibles, mais expliquent que la totalité des pourcentages ne correspond pas exactement à 100 % de la pathologie considérée.

Il faut noter, en outre, que les pathologies des voies biliaires et du pancréas et les autres pathologies digestives sont adressées dans 20 % des cas, soit par un établissement de soins ou un autre hépato-gastroentérologue pour des actes médico-techniques, diagnostiques ou thérapeutiques.