Prévention et dépistage de l'hépatite virale A

Même si son incidence diminue avec les années, l'hépatite virale A reste une menace pour la santé publique en raison de la modification de son épidémiologie. La maladie touche plus souvent aujourd'hui les adultes (en raison de la diminution progressive du taux des anticorps spécifiques sériques dans la population et de l'augmentation importante des voyages internationaux) et on sait que la gravité augmente avec l'âge (plus grande fréquence de l'ictère, plus grande fréquence des hépatites fulminantes).

Il n'existe pas de traitement de l'hépatite A, mais la vaccination assure une protection quasi absolue. La tolérance du vaccin est bonne ; aucun effet secondaire majeur n'a été rapporté.

Les personnes à risque doivent être identifiées et vaccinées.

Ce sont les catégories suivantes :

- le personnel soignant des services pédiatriques ;

- le personnel travaillant dans les crèches, les garderies, les institutions pour handicapés, les maisons de retraite ;

- les professions exposées aux contaminations fécales comme les employés des blanchisseries, les techniciens de laboratoire, les plombiers, les employés d'égouts et de station d'épuration ; une mention particulière doit être faite pour les personnes travaillant dans la restauration collective puisqu'elles peuvent se contaminer et contaminer les autres ;

- les professions au contact avec le sang et les produits pathologiques ; pour ces dernières, l'hépatite A est inscrite au tableau des maladies professionnelles du régime général (décret du 22 juin 1984) ;

- les voyageurs se rendant dans un pays à haute endémicité (Afrique, Asie, Moyen-Orient, Amérique Centrale, Amérique Latine, Europe Centrale, Océanie).

La vaccination n'est pas remboursée (ce qui est difficilement acceptable). Son coût d'environ 760 francs pour un adulte et de 550 francs pour un enfant.

Prévention et dépistage de l'hépatite virale B

Le premier moyen de lutte contre l'infection par le virus B est la vaccination, qui doit être proposée en priorité aux groupes à risque et à haut risque et être systématique chez le nourrisson. Chez les professionnels de santé, la

vaccination est obligatoire depuis le 18 juin 1991. Les personnes à risque et à haut risque doivent être identifiées par le médecin généraliste, le médecin du travail, l'hépato-gastroentérologue...

Les personnes à haut risque sont :

- les personnes en contact avec les produits sanguins comme le personnel des établissements de soins et de prévention, les professionnels de santé, les nouveau-nés de mères porteuses de l'antigène HBs, les sujets ayant eu des transfusions sanguines, les toxicomanes, l'entourage d'un sujet infecté porteur de l'antigène HBs, les pompiers, les policiers, les éboueurs, les gardiens de prison, les secouristes, les égoutiers,

- les partenaires sexuels d'un sujet porteur de l'antigène HBs. Les personnes à risque sont :

- les personnes vivant en institution comme les institutions de personnes handicapées, les institutions psychia­triques, les crèches, les jardins d'enfants,

- les sujets à partenaires multiples,

- les voyageurs allant dans un pays à moyenne ou forte endémie

Le coût de la vaccination est, pour 3 injections, de 366 francs chez l'adulte et 210 francs chez l'enfant. Elle est remboursée à 65 %.

Une polémique a fait suite à la description d'affections démyélinisantes apparues au décours de la vaccination. En fait, plusieurs études cas-témoins ont montré l'absence d'augmentation significative du nombre d'affections démyélinisantes (sclérose en plaque) dans la population vaccinée par rapport à la population non vaccinée. En faveur de la vaccination, une étude effectuée à Taïwan a montré en 1997 une importante diminution de l'incidence du carcinome hépatocellulaire chez les enfants vaccinés à la naissance, passant de 0,70 à 0,36 pour 100 000 enfants.

Chez les malades ayant une hépatite chronique, un traitement antiviral doit être proposé. Il s'agit soit de l'interféron alpha, administré pendant4à6 mois, soit de la lamivudine, moins onéreuse et bien tolérée, mais susceptible d'induire des mutations à l'origine d'échappements. Le choix entre ces deux traitements n'est pas encore bien codifié. D'autres agents antiviraux qui seraient utilisés en association pour éviter le risque d'échappement sont attendus.

Prévention et dépistage de l'hépatite virale C

Selon le rapport de la DREES (janvier 1999), seulement 50 % des malades ayant une hépatite C chronique modérée ou sévère sont traités. Avec les progrès très significatifs du traitement, ce taux devrait progressivement s'accroître.

Le traitement consiste en l'association d'interféron et de ribavirine. Cette association induit une réponse durable (inhibition de la réplication virale et transaminases normales à distance de l'arrêt du traitement) chez 40 % des malades. La réponse est en fait très variable selon le génotype et la charge virale (35 % à 65 %). Même si les résultats du traitement sont inconstants, il est essentiel de le mettre en place chez les malades ayant une activité histologique, afin de diminuer l'incidence de la cirrhose. Une forme retard d'interféron, l'interféron pégylé, a été mise au point. Cette forme a l'avantage d'une administration hebdomadaire (au lieu de trois injections par semaine) et d'une efficacité supérieure. Son association à la ribavirine est plus efficace que l'association interféron standard-ribavirine et pourrait bientôt constituer le traitement de référence de l'hépatite chronique C.

La prise en charge de l'hépatite C doit associer :

• le généraliste, qui joue un rôle majeur dans le dépistage des sujets susceptibles d'être infectés ; seuls les malades ayant une réplication virale active (ARN présent dans le sérum) seront adressés au spécialiste ;

• l'hépato-gastroentérologue, qui devra décider de l'indication de la ponction biopsie hépatique et du traitement. Dans la grande majorité des cas, le suivi des malades traités est aujourd'hui le fait de l'hépato-gastroentérologue hospitalier. Il est souhaité que les médecins libéraux prennent une place de plus en plus importante dans cette prise en charge.

Des études sont engagées pour la mise au point d'un vaccin, mais des difficultés sont prévisibles.