Les principales urgences en hépato-gastroentérologie sont :

- les hémorragies digestives hautes et basses aiguës,

- les douleurs abdominales aiguës,

- la proctologie d'urgence,

- l'insuffisance hépatique aiguë,

- l'infection du liquide d'ascite,

- les colites aiguës (colectasie),

- les corps étrangers déglutis,

- l'ingestion de produits caustiques,

- l'obstruction œsophagienne aiguë,

- la pathologie aiguë liée à l'alcoolisme.

La prise en charge de ces pathologies correspond à 11 % des hospitalisations en secteur public. L'endoscopie digestive haute et basse a une place importante pour la prise en charge de ces urgences. Les hémorragies digestives et les douleurs abdominales aiguës sont les deux urgences les plus fréquentes.

Les hémorragies digestives hautes

Il existe quatre études européennes récentes, sur les hémorragies digestives hautes dans la population générale, dont une française réalisée pendant 6 mois sur 2,93 millions de personnes âgées de plus de 18 ans, dans 4 départe­ments français. Les résultats en sont les suivants :

- 2 133 cas recensés d'hémorragies digestives : âge moyen 68 ans, avec 63 % d'hommes,

- incidence : 143/100 000 par an,

- mortalité totale : 14,3 % pour l'ensemble des hémorragies digestives (constitutant le motif d'hospitalisation ou survenant pendant l'hospitalisation). La mortalité est de 10,3 % si l'hémorragie digestive est le motif de l'hospitali­sation ; cette mortalité est moindre dans les unités spécialisées de soins continus ou de soins intensifs,

- comorbidité fréquente : cancer, cirrhose, insuffisance respiratoire chronique et rénale, âge avancé ; cette comor­bidité est la cause principale du décès,

- incidence élevée des médicaments gastro-toxiques.

Les caractéristiques de cette étude française par rapport aux trois autres études européennes sont : le taux plus élevé d'hémorragie survenant pendant l'hospitalisation, lié probablement à des traitements plus agressifs, une durée d'hospitalisation plus longue (réanimation), un recensement plus systématique par l'endoscopie d'urgence souvent après une endoscopie, très pratiquée en France. Par ailleurs, 16 % des malades sont pris en charge en ambulatoire souvent après une endoscopie, sans hospitalisation, ce qui est plus élevé que la moyenne européenne.

A partir de ce travail, les estimations suivantes peuvent être faites :

- 65 000 hémorragies/an en France et 2 000 décès directement liés à celles-ci ;

- hospitalisation : 39 % en CHU, 46 % en CHG, 16 % en hôpital privé ;

- les hémorragies aiguës dite « de stress » (observées chez les malades hospitalisés) représentent 25 % des cas ; les hémorragies communautaires représentent 75 % des cas ; celles-ci sont subdivisées en 59 % admis à l'hôpital et 16 % pris en charge en ambulatoire ;

- la mortalité est élevée, mais 3 % seulement des décès sont liés à l'hémorragie digestive elle-même ;

- la comorbidité est associée à un facteur important de décès, notamment pour les malades présentant une hémorragie pendant l'hospitalisation.

• Causes principales des hémorragies digestives hautes

- ulcère gastro-duodénal (un ou plusieurs) : 34 %,

- varices œsophagiennes : 14 %,

- érosions gastriques : 12 %,

- œsophagite : 12 %,

- syndrome de Mallory Weiss : 7 %,

- gastrite hémorragique : 5 %,

- tumeurs : 3 %,

- pas de cause : 8 %.

La consommation de médicaments gastro-toxiques a été évaluée chez les malades hospitalisés pour une hémorragie communautaire (c'est-à-dire survenant en dehors de l'hôpital) :

- AINS : 13 %,

- aspirine : 18 %,

- anti-coagulants : 9 %,

- corticoïdes : 3 %.

Dans les hémorragies aiguës hospitalières, l'imputabilité de l'aspirine et des AINS est un peu moins importante, mais les anticoagulants et les corticoïdes sont davantage associés.

L'endoscopie d'urgence est largement pratiquée en France. Elle permet un traitement rapide, et la diminution du taux de récidive hémorragique (traitement endoscopique des lésions). Cela a réduit fortement le recours à la chirurgie d'urgence. Du fait des comorbidités associées, la diminution de mortalité par hémorragie digestive seule est difficile à mettre en évidence.

Le traitement des hémorragies digestives par l'hypertension portale a largement bénéficié des traitements médica­menteux (bêta-bloquants, vaso-constricteurs dérivés de la somatostatine utilisés à la phase aiguë) ainsi que des tech­niques d'hémostase endoscopique (ligature des varices œsophagiennes principalement).

Les hémorragies digestives basses

Elles sont environ 10 fois moins fréquentes que les hémorragies digestives hautes et surviennent chez des personnes âgées. Les causes les plus fréquentes sont les hémorragies d'origine médicamenteuse, les hémorragies diverticulaires, les hémorragies par malformation vasculaire et les colites ischémiques. La coloscopie réalisée en urgence dans des conditions fréquemment difficiles est un élément important de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Les douleurs aiguës abdominales

Leur fréquence est très élevée. Les douleurs aiguës abdominales et pelviennes représentent 16,1 % des motifs d'hospitalisation dans le cadre de la pathologie digestive et du foie (PMSI 1998).

Plus de 70 affections digestives ou extradigestives peuvent être la cause de douleurs abdominales, d'où la nécessité d'une solide formation clinique dans cette situation.

Les pathologies les plus fréquentes sont 7 groupes d'affections urgentes représentant plus de 90 % des cas (tableau 16).

En milieu hospitalier, la prise en charge implique, en urgence, une compétence clinique, la possibilité d'examens complémentaires tels l'échographie, l'endoscopie digestive et le scanner abdominal. Elle nécessite une étroite colla­boration médico-chirurgicale.

 

Tableau 16. Douleurs abdominales aiguës. Les principales pathologies en cause

• Appendicite

• Affections pancréato-biliaires : cholécystite, angiocholite, colique hépatique, pancréatite aiguë (lithiasique)

• Occlusions (grêle et côlon) : volvulus colique, invagination, hernie

• Colique néphrétique et pyélonéphrite

• Pathologie gynécologique aiguë (kyste ovarien, rupture folliculaire, torsion d'annexe, salpingite grossesse extra-utérine)

• Perforation d'organe creux (ulcère gastro-duodénal, diverticule)

• Sigmoïdite diverticulaire

• Gastroentérites aiguës

• Constipation avec état subocclusif (personnes âgées ± pseudo-obstruction ± colectasie)