La dyspepsie fonctionnelle

Elle se définit par des douleurs ou un inconfort abdominal haut d'origine présumée gastroduodénale, évoluant de façon chronique, en l'absence d'anomalie anatomique ou biologique causale. La classification internationale (Rome II 1999) retient les formes douloureuses et les formes avec inconfort. Sa prévalence et son incidence, insuffisamment étudiées en France, sont sous-estimées du fait que les malades ne consultent pas. L'enquête la plus spécifique, réalisée en France en 1988, selon la méthode « du face à face et des quotas » sur 1 798 sujets, permet d'estimer à 20 % le nombre de sujets souffrant de tels troubles, dont 8 % ont des douleurs épigastriques isolées et 12 % des douleurs associées à des régurgitations.

* Un TIAC se définit par l'apparition d'au moins deux cas groupés similaires d'une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. La déclaration est obligatoire mais toujours faite (par le médecin ou par le principal occupant chef de famille ou d'établissement des locaux où se trouve le malade). En 1997, 478 foyers de TIAC ont été recensés, dont 2/3 étaient dus à des salmonelles.

L'enquête DIGEST effectuée dans 10 pays (Europe, Amérique du Nord et Japon) sur plus de 5 500 sujets par la méthode du « face à face » donne une prévalence sur 3 mois de 28 % des sujets interrogés. Cette prévalence est extrêmement importante et largement supérieure au seuil du 1 % requis pour parler d'une pathologie commune. A souligner que 80 % des sujets se plaignant de symptômes dyspeptiques dans la population générale n'ont aucune lésion susceptible d'expliquer leurs symptômes. La symptomatologie clinique n'a pas de valeur prédictive précise.

Selon une étude réalisée dans les pays scandinaves, l'incidence serait de 3 000 à 6 000 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants.

La prévalence est peu influencée par les facteurs socio-économiques et le rôle favorisant du tabac et de l'alcool est controversé. Les facteurs de risque sont objectivement peu nombreux. Une composante psychologique est fréquem­ment associée (anxiété, dépression, somatisation), et les liens entre syndrome dyspeptique et syndrome de l'intestin irritable sont étroits. Comme au cours du syndrome de l'intestin irritable, les anomalies psychologiques semblent être davantage impliquées que les symptômes eux-mêmes dans le recours aux soins médicaux, la résistance au trai­tement symptomatique et le retentissement sur la qualité de vie. Le recours aux soins est élevé (74 % dans l'étude française). Dans l'enquête DIGEST, au cours de la période de 3 mois analysée, 20 % des malades ont consulté leur médecin généraliste (16 %) et/ou un spécialiste (6 %) ; 50 % ont eu recours à un traitement médicamenteux et 4 % à des examens complémentaires (endoscopie digestive principalement).

La physiopathologie est multifactorielle et dominée par les anomalies sensitivo-motrices présentes, isolément ou associées, chez 90 % des malades. Le rôle d'Helicobacterpylori estcontroversé.Ilneconcernequ'uneminoritédemalades.

Au cours des dyspepsies fonctionnelles, le taux de mortalité et le risque de survenue d'une pathologie digestive organique ne sont pas différents de ceux attendus dans la population générale.

Les coûts directs et indirects ne sont pas connus en France alors que le recours aux soins est très élevé. Les 3/4 des malades consultent un médecin généraliste (dans la majorité des cas) ou un hépato-gastroentérologue. La dyspepsie fonctionnelle est ainsi responsable d'environ 3 % des consultations des médecins généralistes et de 20 à 30 % des consultations spécialisées. Les explorations pratiquées dans ces circonstances permettent parfois de dépister des affec­tions organiques (ulcère gastroduodénal, œsophagite peptique, affections néoplasiques) et de mettre en route leur traitement spécifique. Le coût global sur la population suédoise a été estimé à l'équivalent d'environ 400 francs/an/ habitant (hors automédication).

Toutes les données épidémiologiques démontrent que les symptômes de la dyspepsie fonctionnelle constituent par leur fréquence, leur retentissement sur la qualité de vie et leur impact socio-économique, un réel problème de santé publique. Trois axes mériteraient d'être développés en France :

• des études épidémiologiques nationales : prévalence, incidence, modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique, coûts directs et indirects ;

• une stratégie de traitement d'épreuve avant l'âge de 50 ans, afin d'améliorer la qualité des soins médicaux et psychologiques et d'en réduire les coûts ;

• une recherche active sur la physiopathologie et la thérapeutique.

Les troubles fonctionnels intestinaux

Le chiffre moyen de 20 % de la population française souffrant de troubles fonctionnels intestinaux est couramment retenu. Les données issues de la cohorte GAZEL (20 000 employés de l'EDF) donnent une estimation de prévalence de 10,2 % chez les femmes et de 4 % chez les hommes, hors constipation.

On distingue plusieurs syndromes :

• syndrome de l'intestin irritable (forme douloureuse) : prévalence de 12-14 % ;

• constipation fonctionnelle, prévalence de 4-8 % ;

• diarrhée fonctionnelle, prévalence de 0,4 % ;

• ballonnement abdominal fonctionnel, prévalence de 15 %.

Cependant, selon un consensus international d'experts réunis en 1988 et en 1999 qui a défini des critères cliniques restrictifs (dits de Rome I et II) des troubles fonctionnels intestinaux, la prévalence ne serait que de 4 %.

Ces troubles fonctionnels intestinaux sont chroniques (40 % des sujets interrogés souffrent depuis plus de 10 ans). Leur incidence annuelle est mal connue et semble se situer entre 0,4 et 2 % de la population selon les critères diagnostiques retenus.

Le syndrome de l'intestin irritable a une prédominance féminine nette. Le syndrome diminue en fréquence avec l'âge, à partir de 50 ans chez la femme et de 70 ans chez l'homme. En revanche, la constipation fonctionnelle augmente avec l'âge dans les deux sexes et peut être à l'origine de problèmes médicaux importants en institution. Le syndrome de l'intestin irritable est associé à des facteurs psychologiques ou à une certaine sensibilité au stress. On note aussi une grande fréquence d'antécédents d'abus sexuels dans l'enfance ou à l'âge adulte chez des femmes souffrant de ces troubles (40 % des cas dans certaines études). On retrouve des antécédents d'anxiété ou de dépression dans 50 % des cas.

Ces malades réclament souvent des soins médicaux et s'adressent au médecin généraliste (70 %), à un hépato­gastroentérologue (43 %) ou à un gynécologue. Le recours aux soins médicaux apparaît dans 10 à 50 % des cas et 84 % des cas si l'on s'adresse à des sujets répondant aux critères de Rome. Dans ce cas, plus de 2/3 des malades subissent des examens complémentaires et 30 % sont hospitalisés. Les examens complémentaires les plus pratiqués sont l'échographie, le lavement baryté, surtout prescrit par le médecin généraliste (cet examen ne devrait plus être réalisé dans le cadre du diagnostic des troubles fonctionnels intestinaux ou d'éventuelles pathologies associées), la coloscopie afin de dépister les lésions organiques digestives muettes (selon les critères de Rome, la coloscopie est l'examen le plus pratiqué : 92 % des cas) et la coprologie fonctionnelle dont l'intérêt n'est pas démontré.

• Evaluation des coûts des troubles fonctionnels intestinaux

Une étude française récente a permis d'évaluer, à partir des critères de Rome, les coûts directs et indirects chez les malades ayant un syndrome de l'intestin irritable. Le coût direct moyen mensuel est de 471 francs avec une large distribution (médiane de 184 francs), en raison du nombre important de sujets non consommateurs de soins médi­caux.

Les composants de ce coût sont :

• les examens complémentaires (92 % de coloscopies chez les malades répondant aux critères de Rome) ;

• les séjours hospitaliers (30 % des malades répondant aux critères de Rome ont été hospitalisés en moyenne 2,2 fois pour leur affection, y compris les hospitalisations nécessaires à la réalisation d'examens complémentaires) ;

• les traitements médicamenteux (ils concernent 90 % des colopathes classés selon les critères de Rome, avec en moyenne deux médicaments différents pris dans l'année : anti-acides, anti-diarrhéiques, laxatifs, anti-spasmodiques) ;

• les consultations.

Le coût indirect a été estimé à 21 ou 99 francs/mois selon que l'on envisage l'assurance sociale ou le point de vue sociétal. Au cours de la même étude, l'importance de l'impact sur l'altération de la qualité de vie a été soulignée et quantifiée par des indicateurs validés par cette mesure.

En se reportant aux études des coûts réalisées en Angleterre, on observe que les coûts directs, indirects et intangibles (la qualité de vie) sont loin d'être négligeables au cours de ces pathologies mais sont, cependant, difficilement quantifiables.

Une estimation du coût global direct à l'échelle d'un pays a été donnée par une étude anglaise réalisée en 1995 (tableau 13) :

Enfin, ces études mettent en évidence que les conséquences sur la qualité de vie des malades sont nombreuses et aussi vastes que celles observées lors d'une dépression, et plus étendues que celles observées chez un patient atteint d'un diabète, d'une hypertension artérielle ou d'un infarctus du myocarde. Elles recouvrent l'activité physique, la douleur corporelle, la santé générale, la vitalité, les relations sociales, l'émotion et la santé mentale.

 

 

Tableau 13. Troubles fonctionnels intestinaux : répartition des dépenses médicales en Angleterre
	Millions de GB£
Consultations	13,1
Médicaments prescrits	12,5
Soins en ambulatoire	16,6
Hospitalisations	3,4
Total	45,6