L'hépatite virale A

L'hépatite virale A est une des infections virales les plus fréquentes : chaque année, plus de 10 millions de cas sont recensés dans le monde. La maladie ne se limite pas aux pays à faible niveau socio-économique. Le virus de l'hépatite A est la première cause d'hépatite aiguë dans les pays industrialisés. En France, avec l'amélioration des conditions d'hygiène, l'incidence de l'hépatite A a beaucoup diminué au cours de ces dernières décennies. Selon les données de 1997, elle se situerait entre 10 000 et 30 000 nouveaux cas par an. On estime actuellement que seulement 10 % des sujets de 20 ans ont rencontré le virus de l'hépatite A (contre 50 % en 1978). De ce fait, la maladie est aujourd'hui plus souvent observée chez l'adulte où elle se présente sous une forme clinique plus grave. Un ictère n'est constaté que chez 10 % des enfants de moins de 5 ans alors qu'il est présent dans 80 % des cas chez l'adulte. L'hépatite A n'est jamais responsable de formes chroniques, mais elle peut occasionner des hépatites fulminantes (0,1 % des formes ictériques). Ces hépatites fulminantes sont plus fréquentes chez l'adulte, mais peuvent s'observer chez l'enfant (25 % des hépatites fulminantes de l'enfant sont liées au virus A). La recrudescence de l'infection est saisonnière : septem­bre-octobre (à cause des retours de voyages touristiques en pays de forte épidémie), janvier-février (en partie à cause de la consommation de coquillages au cours des fêtes de fin d'année).

Le coût en France de la prise en charge de l'hépatite A aiguë de l'adulte a été évalué à plus de 12 000 francs (selon une enquête en région lyonnaise en 1994). Quatre-vingts pour cent de ce coût correspondent aux arrêts de travail avec une moyenne de 35 jours (coût médical indirect). En cas d'hépatite sévère, l'hospitalisation est en moyenne de 10 jours et l'arrêt de travail complémentaire de 30 jours. Malgré le recul de l'infection, la maladie est devenue plus sévère et plus côuteuse, survenant à un âge plus avancé. La maladie peut être prévenue par un vaccin. On doit regretter qu'il ne soit pas remboursé.

L'hépatite virale B

L'hépatite virale B est également fréquente : dans le monde, 300 à 350 millions d'individus sont infectés par ce virus. En France, pays d'endémicité faible, 150 000 personnes seraient porteuses de l'antigène HBs. Une étude portant sur deux départements français, la Côte-d'Or et le Doubs, indique que la fréquence des hépatites virales B serait du tiers de celle des hépatites virales C, et que l'incidence annuelle est voisine de 10/100 000 habitants. Des variations peuvent être observées selon les régions. Cette évaluation est donc à confirmer par des études plus larges. Les deux risques majeurs de l'infection virale B sont l'hépatite fulminante (environ 1 % des hépatites ictériques) et l'hépatite chronique (environ 5 % de l'ensemble des cas). Les principales complications de l'hépatite chronique virale B sont la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (qui, dans la majorité des cas, mais non constamment, se développe sur un foie cirrhotique). Chez les malades ayant une hépatite chronique, l'incidence de survenue de la cirrhose est de 2 % par an, avec une survie à 5 ans de 85 %, 80 % et 30 % pour les malades classés respectivement A, B et C selon la classification de Child-Pugh. L'incidence du carcinome hépatocellulaire est de l'ordre de 5 % par an chez les sujets atteints de cirrhose.

Aucune donnée récente sur le coût induit par l'hépatite virale B n'est disponible en France.

Dans une étude coût-efficacité du traitement par interféron, le coût par année de vie sauvée a été estimé sur 3 cohortes de malades ayant une infection chronique par le virus B, âgés de 2, 12 et 25 ans. Le coût minimal par année de vie sauvée est de 934 US$ chez les adultes et 510 US$ chez les enfants. Mais ces études sont difficilement transposables dans le contexte français.

L'hépatite virale C

L'hépatite virale C est un problème majeur de santé publique de par sa fréquence et sa gravité potentielle : hépatite chronique, cirrhose, carcinome hépatocellulaire.

En France, la prévalence de l'infection chronique par le virus C est de 1 % chez l'adulte, soit environ 500 000 sujets atteints. La prévalence est plus forte chez l'homme que chez la femme et dans la tranche d'âge de 30-40 ans.

L'hépatite C post-transfusionnelle tend à disparaître et l'usage de drogues intraveineuses est aujourd'hui le principal facteur de risque. Les autres modes de contamination contre lesquels il faut lutter sont les infections nosocomiales, les tatouages, le piercing, les soins dentaires, l'acupuncture...

Une des caractéristiques principales de l'infection virale C est l'extrême fréquence du passage à la chronicité : 80 % des patients rencontrant le virus vont faire une infection chronique.

Environ 20 % des sujets développeront une cirrhose dans un délai moyen de 20 ans. Chez ces patients atteints de cirrhose, la mortalité, liée à l'hypertension portale, à l'insuffisance hépatocellulaire et surtout au carcinome hépatocellulaire, est de2à5 %par an. La cirrhose due à l'hépatite C est, en France, avec la cirrhose alcoolique, l'indication la plus fréquente de transplantation hépatique.

Le carcinome hépatocellulaire survient presque exclusivement chez des malades atteints de cirrhose. Elle justifie un dépistage systématique par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois.

L'incidence de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire chez les malades infectés devrait beaucoup augmenter dans les années à venir, et ce jusqu'en 2015. Aussi est-il fondamental d'en estimer les coûts. Des estimations indiquent que le coût direct annuel d'une cirrhose non compliquée est de 10 000 francs environ, celui d'une cirrhose compliquée de 72 000 francs, celui d'un carcinome hépatocellulaire de 66 000 francs et celui de la transplantation hépatique de 500 000 francs la première année.

Le coût de l'association interféron standard et ribavirine pendant un an est de 70 000 francs. Le coût de l'association interféron pégylé et ribavirine pourrait être du double.