Evaluation de la qualité des soins en hépato-gastroentérologie

Contribuer à ce que les pratiques de soins assurent aux malades atteints de maladies de l'appareil digestif et du foie le meilleur résultat possible est l'un des objectifs majeurs de la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) et de ses filiales.

La nécessité de développer une approche de la qualité dans le système de santé s'est faite progressivement durant la décennie 1980-1990 pour 4 raisons principales : 1) la croissance continue des dépenses de santé, alors qu'on traversait une période de récession économique ; 2) la mise en évidence de variations parfois importantes des pratiques professionnelles ; 3) le poids croissant des innovations technologiques, tant au plan diagnostique que thérapeutique ; 4) la prise de conscience chez les usagers du système de santé et dans le champ sociétal des risques parfois importants associés aux soins médicaux.

Sous l'influence de certains responsables de la discipline, les hépato-gastroentérologues ont découvert, comme les autres médecins, qu'ils ne pouvaient souvent pas justifier leurs décisions sur la base d'une évaluation scientifique de leurs résultats. Il en était d'ailleurs de même pour les décideurs qui ne pouvaient pas justifier, en terme de coût-efficacité, les dépenses médicales engagées.

L'évaluation des activités de soins est devenue ainsi au début des années 1990 une nécessité. Elle a abouti à la création de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM), devenue en 1997 l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

C'est dans ce contexte qu'il est apparu nécessaire aux responsables de l'hépato-gastroentérologie de contribuer à recentrer la thématique de l'évaluation des activités de soins sur une perspective plus professionnelle, ciblée sur l'évaluation de la qualité des pratiques médicales. Ce retour à une perspective professionnelle de l'évaluation a cherché à s'enrichir des apports de l'approche sociétale, notamment en termes de qualité de vie et de satisfaction des malades.

L'engagement de la discipline s'est fait selon 4 axes principaux :

- réaliser des enquêtes de pratique,

- élaborer des outils de bonne pratique clinique,

- en favoriser l'appropriation par les professionnels de santé,

- développer une recherche clinique en évaluation.

Enquêtes de pratique en hépato-gastroentérologie

Des enquêtes de pratiques ont été réalisées dès le début des années 1990. La mise en évidence des variabilités des pratiques médicales était le moyen le plus efficace pour amener les professionnels à découvrir les raisons de cette variabilité. Cela leur permettrait aussi de prendre conscience des effets qui pouvait en résulter en terme d'efficacité des soins délivrés. D'abord réalisées dans le cadre d'initiatives régionales, ces enquêtes de pratique ont été étendues à l'échelon national. Il a été ainsi réalisé en 1992, sous l'égide de la SNFGE, une enquête sur la pratique de l'endoscopie digestive haute en France et sur l'opinion des malades chez lesquels cet examen était réalisé. Des études analogues ont été effectuées les années suivantes, portant sur d'autres domaines de la pratique clinique en hépato-gastroenté­rologie, comme celle réalisée en 1996 par l'Association nationale des gastroentérologues des hôpitaux non universi­taires sur les conditions de réalisation et les résultats des coloscopies. La variabilité des pratiques a été mise en évidence en cancérologie digestive grâce aux données des registres.

Recommandations médicales et professionnelles en hépato-gastroentérologie

La SNFGE a été une des premières sociétés scientifiques à s'engager dans leur élaboration. Ces recommandations, basées sur un niveau de preuve scientifique ou sur un accord professionnel fort, ont été développées selon les règles méthodologiques établies par l'ANAES. Ont été ainsi réalisées, depuis 1995, cinq conférences de consensus (maladie ulcéreuse gastro-duodénale et Helicobacter pylori, hépatite C, cancer du côlon, reflux gastro-œsophagien, pancréatite aiguë), toutes labellisées par l'ANAES. La SNFGE a été également impliquée comme partenaire dans la réalisation d'autres conférences de consensus, comme celles concernant le cancer du rectum, le sevrage du malade alcoolo­dépendant et tout récemment les modalités de l'accompagnement du sujet alcoolo-dépendant après un sevrage. De nombreuses recommandations pour la pratique clinique ont été par ailleurs rédigées, recommandations établies sous l'égide ou en association avec d'autres sociétés : anti-ulcéreux, échographie abdominale, manométrie œsophagienne, recommandations sur le traitement de l'ensemble des cancers digestifs par la FFCD, incontinence anale de l'adulte, procédures de désinfection des endoscopes (SFED), pHmétrie œsophagienne, traitement de la maladie hémorroïdaire (SNFCP). Consciente de la nécessité d'actualiser régulièrement les recommandations, la SNFGE a effectué en 1999 une révision des conclusions de la conférence de consensus de 1995 sur maladie ulcéreuse gastro-duodénale et Helicobacter pylori, en employant une méthodologie apparentée à celle utilisée pour les recommandations. Sont en cours d'élaboration des recommandations pour la pratique clinique concernant la ponction-biopsie du foie (en co­promotion avec l'AFEF) et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Des fiches d'information concernant chaque acte d'endoscopie diagnostique ou thérapeutique et destinées aux malades ont été établies par la SFED ; des recommandations sur les indications de la coloscopie et de l'endoscopie digestive haute ont été également publiées.

Appropriation par les professionnels de santé des recommandations en hépato-gastroentérologie

Différentes actions ont été menées dans ce sens. L'intégralité des recommandations établies a été diffusée à l'ensem­ble de la profession par l'intermédiaire de Gastroentérologie clinique et biologique et d'autres revues médicales de langue française. Les conférences de consensus et les recommandations pour la pratique clinique ayant le label de l'ANAES ont bénéficié des moyens de communication de cette agence. L'évaluation de la qualité des soins a par ailleurs été introduite dans les actions de formation médicale continue à l'échelon national. Un des 4 modules du séminaire annuel de formation continue organisé par la SNFGE en 1997 a été consacré à cette thématique et notamment à la

méthodologie d'élaboration des recommandations médicales et professionnelles. L'évaluation de la qualité de vie après la chirurgie digestive a été le thème retenu pour l'un des 4 modules du séminaire organisé en 1999. L'ensemble des textes des conférences de consensus et des recommandations de pratique clinique est disponible sur le site Internet de la SNFGE [http://www.snfge.org].

Recherche clinique en évaluation en hépato-gastroentérologie

Afin de développer des projets de recherche dans le domaine de l'évaluation, un Fonds d'aide à l'évaluation de la qualité des soins a été créé en 1997. L'appel d'offre concerne particulièrement les enquêtes de pratiques, l'élaboration et la validation d'outils de mesure de résultats (comme les questionnaires de qualité de vie ou de satisfaction), la mesure d'impact des recommandations médicales et professionnelles, la mise au point d'indicateurs de qualité des soins et l'évaluation des réseaux de soins. Une somme de 300 000 francs est allouée chaque année par le conseil scientifique de ce fonds d'aide, ce qui a permis de soutenir 12 projets depuis sa création. Les résultats des études financées par le fonds d'aide sont présentés aux Journées francophones de pathologie digestive, puis publiés dans Gastroentérologie clinique et biologique.

La SNFGE a également décidé la création en 1999 d'une commission de la qualité des soins. Le principal objectif que s'est donné cette commission a été de développer les moyens pour faciliter l'appropriation par les médecins des recommandations médicales et professionnelles. Les mesures d'impact, comme celle qui vient d'être réalisée à la suite de la conférence de consensus sur le reflux gastro-œsophagien, montre en effet qu'une large diffusion des recom­mandations modifie peu les pratiques.

Le moyen d'intervention qui paraît le plus efficace pour aider les professionnels de santé à modifier leurs pratiques est représenté par les rappels au moment de la prise de décision. Différents types de support de rappel peuvent être utilisés : le papier et surtout l'outil informatique. Les rappels informatiques ont l'avantage de mettre à la disposition des professionnels, au moment où ils en ont besoin, toutes ces procédures recommandées dans une situation clinique donnée. Deux actions sont actuellement menées dans ce domaine :

- la rédaction d'un thésaurus de bonnes pratiques en cancérologie digestive,

- la mise au point d'un compte rendu informatisé pour les comités pluridisciplinaires en oncologie digestive.

Elaboré à partir des recommandations actuellement disponibles, le thésaurus de bonnes pratiques en cancérologie digestive, apportera un outil pour la pratique et la recherche clinique régulièrement actualisé, aisément accessible sur le site Internet de la SNFGE [http://www.snfge.org]. Les procédures diagnostiques et thérapeutiques utilisables pour les malades atteints de cancers digestifs seront ainsi mises à la disposition des cliniciens, sous une forme conviviale et sur un site sécurisé. Une mise à jour annuelle de ce thésaurus sera effectuée.

Un fichier informatique, développé depuis plus d'un an par un comité pluridisciplinaire en oncologie digestive au CHU de Bordeaux, est en cours de finalisation technique. Cet outil permet d'obtenir un compte-rendu immédiat des décisions prises en unité de concertation pluridisciplinaire. Il devrait permettre ultérieurement, par l'intermédiaire d'un serveur national, d'effectuer une gestion statistique et épidémiologique des données sur les malades atteints de cancer digestif pris en charge par la communauté médico-chirurgicale hépato-gastroentérologique en France.

Perspectives de qualité en hépato-gastroentérologie

Le bilan des actions réalisées depuis 1990 permet d'identifier les limites et les insuffisances de ces actions. L'éva­luation doit être développée dans cinq directions qui sont complémentaires les unes des autres.

- Les recommandations médicales et professionnelles doivent être complétées par des documents à la fois simples et valides, concernant notamment le suivi des traitements et des pathologies chroniques, destinés aux hépato­gastroentérologues et surtout aux médecins généralistes. Développer cette action est prioritaire car on sait que la qualité des soins dépend avant tout de leur suivi et de leur coordination et que dans ce domaine la place des médecins généralistes est prépondérante. Soixante-dix pour cent des médicaments sont en effet utilisés pour des pathologies chronique et plus de 80 % des prescriptions sont effectuées par les médecins généralistes. Afin que les recommandations soient disponibles en temps réel, il faut mettre au point des rappels informatiques disponibles en ligne et donc développer des systèmes de communication sécurisés entre des serveurs nationaux et les différents lieux d'exercice professionnel. L'effort d'actualisation des recommandations doit être par ailleurs poursuivi. Chaque acteur de la discipline doit se sentir responsable de la diffusion de ces recommandations dans le cadre de la formation universitaire et de la formation médicale continue, ce qui est encore loin d'être le cas.

- Il faut se donner les moyens de mesurer l'impact des différents outils de bonne pratique clinique sur l'amélio­ration de la qualité des soins en termes d'organisation et surtout de résultats. Cela passe par l'élaboration d'indicateurs de qualité des soins. De ce fait, en vue d'en favoriser la maîtrise conceptuelle et méthodologique, le thème des indicateurs a fait l'objet d'une conférence lors des Journées francophones de pathologie digestive 2000, accessible comme toutes les recommandations médicales et professionnelles établies depuis 1995, sur le site Internet de la SNFGE.

- Il y a eu quelques expériences de démarche qualité dans certains services d'hépato-gastroentérologie au sein des établissements hospitaliers publics et privés. Cet effort est insuffisant. Il faut que la discipline saisisse l'occasion de l'accréditation pour mettre en place de telles actions. C'est en effet la meilleure méthode pour agir sur les facteurs organisationnels qui sont les principales causes de la non-qualité dans les activités de soins. C'est par ailleurs le meilleur moyen pour construire des indicateurs de qualité impliquant les acteurs du terrain.

- Il faut intégrer positivement dans la discipline la dimension médico-économique de l'évaluation, qui en est à l'heure actuelle pratiquement totalement absente. La prise en compte du rapport coût-efficacité des procédures diagnostiques et thérapeutiques doit être développée dans les années à venir.

- La recherche en évaluation doit enfin continuer à être soutenue, en suscitant tout particulièrement des travaux concernant la qualité de vie et la satisfaction des malades, les indicateurs de qualité et le fonctionnement des réseaux de soins.

Evaluation des pratiques en cancérologie digestive

Les référentiels en cancérologie digestive

On compte trois référentiels nationaux :

- Les recommandations de la FFCD envisagent les différentes situations cliniques pour chaque organe digestif. Elles privilégient l'inclusion dans les essais thérapeutiques. Hors essai, les recommandations sont fondées sur l'analyse de la littérature ou les conclusions d'éventuelles conférences de consensus (evidence based medicine). Les options sont des pratiques acceptables mais fondées sur des données de moindre qualité ou des accords d'experts. Ces recommandations envisagent le bilan et le suivi après traitement. Elles sont mises à jour tous les deux ans.

- Les recommandations du GERCOR, plus succinctes, abordent pour chaque organe l'épidémiologie, les métho­des et stratégies thérapeutiques en quelques lignes, et citent à la fin de chaque chapitre les essais thérapeutiques du GERCOR (et les essais d'autres groupes pour l'œsophage, le rectum et l'anus). Il s'agit d'un aide mémoire à usage interne. La mise à jour est annuelle.

- Les Standard Options Recommendations (SOR) de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) poursuivent un but différent. Pour chaque localisation traitée (en digestif : côlon, rectum, pancréas, œsophage, foie), une large revue de la littérature est effectuée, comprenant des articles sur l'épidémiologie, les explo­rations et les traitements (phases II et III). Une large place est faite aux méthodes thérapeutiques et à l'historique des traitements, résumés sous forme de tableau. Les recommandations proprement dites (textes et arbres décisionnels) sont courtes et ne mentionnent pas les différents essais en cours.

En 1995, le chapitre sur le cancer de l'œsophage avait 37 pages avec 158 références et 11 tableaux ; celui sur le cancer du côlon, 75 pages, 362 références et 13 tableaux. Ce caractère encyclopédique fait la force et la faiblesse de cet ouvrage qui procure une vue d'ensemble sur l'évolution des traitements mais est d'un abord plus difficile que les deux précédents référentiels. On doit cependant souligner le caractère très rigoureux de la méthodologie, précisant pour chaque recommandations son niveau de preuve. La mise à jour des SOR de 1995 a été faite en 1998 ; une deuxième mise à jour est en cours.

Des référentiels régionaux ont été élaborés à partir des référentiels nationaux (Champagne-Ardenne, Bourgogne, Centre). Ces référentiels retiennent une ou deux possibilités thérapeutiques lorsqu'un choix est possible entre plusieurs essais multicentriques.

Les référentiels nationaux sont-ils discordants ?

Le tableau 77 reprend les principaux éléments de comparaison entre les référentiels existants sur 5 localisations.

 

Tableau 77. Comparaison entre référentiels nationaux de cancérologie digestive
	Concordance des recommandations	Remarques de méthode
Cancer de l'osophage	Les 3 référentiels sont concordants	Seuls la FFCD et le GERCOR font mention des essais thérapeutiques
Cancer de l'estomac	Dans les formes résécables, la FFCD ne recommande aucun traitement adjuvant contrairement au GERCOR qui le discute dans certaines formes. Dans les formes avancées et/ou métastatiques, concordance en faveur de la chimiothérapie palliative	Deux référentiels citent certains des essais en cours Le SOR n'est pas disponible
Cancer du pancréas	Les 3 référentiels sont concordants pour recommander l'exérèse chirurgicale des formes localisées résécables et la chimiothérapie palliative des formes avancées et/ou métastatiques ; l e type de chimiothérapie varie	La FFCD cite les essais thérapeutiques disponibles en France et le GERCOR certains d'entre eux Seuls les SOR détaillent le bilan pré-thérapeutique
Cancer du côlon	Pour les 3 référentiels, la chimiothérapie adjuvante (FUFOL) est un standard dans les stades III. Dans les stades II, c'est une option pour les SOR et le GERCOR, pas pour la FFCD. La chimiothérapie palliative est recommandée par les 3 référentiels	Les 3 référentiels recommandent la classification TNM sur la pièce d'exérèse, les SOR laissant le choix avec les classifications de Dukes et d'Astler-Coller Les SOR détaillent les modalités du traitement chirurgical, la FFCD renvoie au texte de la conférence de consensus de 1998 La FFCD cite les essais disponibles en France, le GERCOR cite ses propres essais
Cancer du rectum	En accord avec la conférence de consensus (1994), les 3 référentiels proposent une radiothérapie préopératoire pour les lésions T3, T4 et/ou N+ Les 3 référentiels citent la chimiothérapie adjuvante après traitement radiochirurgical comme une option. Ils proposent tous les 3 une chimioradiothérapie dans les formes jugées inextirpables	Les SOR et la FFCD abordent la question de la qualité de l'exérèse et les traitements locaux des petits cancers du rectum Seule la FFCD cite les essais disponibles en France

Conférences de consensus, recommandations de pratique clinique en cancérologie digestive

Deux cancers digestifs ont fait l'objet d'une conférence de consensus en France :

- le cancer du rectum : Paris, décembre 1994,

- le cancer du côlon : Paris, janvier 1998.
L'impact de ces conférences sur les pratiques a commencé à être évalué (voir plus loin).
Des recommandations de l'ANAES ont été éditées en 1997 concernant l'utilisation des marqueurs sériques dans

les cancers colorectaux et la coloscopie.

 

Hétérogénéité des pratiques en cancérologie digestive

Les registres spécialisés des cancers digestifs ont favorisé la recherche sur les pratiques de soins. En raison de leur fréquence, un intérêt particulier a été porté aux cancers colorectaux.

La prise en charge thérapeutique des cancers du côlon a été étudiée en détail dans 7 départements français en 1990. Elle était homogène en ce qui concerne le traitement principal, c'est-à-dire l'exérèse du cancer. Le taux de résection chirurgicale et endoscopique (91 %) ne variait pas d'un département à l'autre. En revanche, le nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire (8 en moyenne) était significativement différent d'un département à l'autre ; le pourcentage de comptes rendus mentionnant l'examen de moins de 8 ganglions varie de 25 à 80 %. Au vu de ces données, la conférence de consensus a insisté sur le fait qu'au moins 8 ganglions devaient être examinés pour savoir avec une forte probabilité si les ganglions sont ou non envahis. Un nombre insuffisant de ganglions prélevés peut pénaliser le malade dans la mise en œuvre d'un traitement efficace.

De même, le taux de malades opérés en urgence (globalement 15 %) variait significativement d'un département à un autre (5,7 à 20,8 %). Cette hétérogénéité géographique persistait après la prise en compte des autres facteurs (âge, statut métastatique). Le jury de la conférence de consensus a insisté sur le fait qu'une intervention différée de quelques heures peut être préférable à une intervention en urgence. De la même façon, le taux de stomies variait significativement (entre 10 et 25 %), même après la prise en compte des autres facteurs (localisation du cancer, statut métastatique, âge, sexe, chirurgie d'urgence ou élective).

En 1995, 5 ans après la démonstration de l'efficacité de la chimiothérapie en situation adjuvante dans les cancers de stade III, 45 % des malades de moins de 80 ans avaient ce traitement (avec des variations entre 38 et 50 %). Dans les cancers de stade II pour lesquels les traitements évalués n'étaient pas supérieurs à l'abstention thérapeutique, 24 % étaient traités (avec des extrêmes de 10 à 35 %). Une enquête Louis Harris réalisée en 2000 chez 742 malades opérés d'un cancer colique stade C et recevant une chimiothérapie, répartis dans 79 structures publiques ou privées repré­sentatives de la prise en charge du cancer colique en France, montre que 37 % seulement des malades reçoivent un schéma FUFOL tel qu'il était recommandé par la conférence de consensus ; 37 % reçoivent un schéma type LV5FU2 et 26 % un autre schéma.

Les données indiquent qu'il existe une certaine hétérogénéité des pratiques qui ne peut être mesurée que par des enquêtes ponctuelles. Elles permettent de mieux connaître les besoins en formation des spécialistes et des généralistes.

Indicateurs de résultats en cancérologie digestive

Les registres de cancers digestifs représentent un outil privilégié dans ce domaine. Ils permettent de connaître les pratiques réellement en usage.

Les registres français (FRANCIM) et européens (EUROCARE) ont récemment évalué l'évolution du pronostic des cancers au cours du temps. Ainsi, dans le cancer de l'œsophage, la survie relative à 5 ans est passée en Europe de 5 à 9 % entre la fin des années 1970 et la fin des années 1980. Dans les cancers colorectaux, la survie relative à 5 ans est passée en Europe de 40 à 48 % pour le cancer du côlon et de 38 à 46 % pour le cancer du rectum entre la fin des années 1970 et la fin des années 1980. Cette amélioration du pronostic a été plus forte en France où la survie relative à 5 ans est passée de 42 à 58 % pour le cancer du côlon et de 39 à 54 % pour le cancer du rectum. Les résultats témoignent de la qualité de notre système de santé.