Les
Conférences de Consensus © SNFGE,
1999
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Les
Conférences de Consensus © SNFGE,
1999 |
Conférence de Consensus Helicobacter pylori - Révision
1999 |
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L'éradication de H. pylori est difficile car les antibiotiques
utilisés doivent parvenir dans le mucus gastrique et y atteindre
une concentration bactéricide malgré le milieu acide qui
diminue leur activité. En outre, H. pylori a une capacité
élevée de variation génomique, responsable de l'émergence
fréquente de résistances sous la pression de sélection
des antibiotiques. Ces contraintes expliquent que les traitements d'éradication
doivent associer deux antibiotiques et un traitement antisécrétoire
à forte posologie pour élever le pH intragastrique.
Les antibiotiques actuellement recommandés en première
intention sont principalement l'amoxicilline, les imidazolés (métronidazole,
tinidazole) et la clarithromycine. Les autres antibiotiques disponibles
ont une efficacité moindre. La résistance de la bactérie
à l'amoxicilline est exceptionnelle. La posologie recommandée
est de 2 g/j en deux prises.
La résistance primaire au métronidazole est de 25 % en France
selon des techniques standardisées d'évaluation, mais il
existe une grande variabilité des résultats de l'antibiogramme
en raison de facteurs qui restent inconnus. La posologie est de 1 g/jour
en deux prises. La clarithromycine a une efficacité diminuée
à pH acide. Le taux de résistance primaire est de 13 % en
France. La posologie utilisée est de 1 g/j en deux prises.
Les antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) sont les plus utilisés dans les protocoles d'éradication
et une posologie double de la posologie habituelle, répartie en
deux prises quotidiennes est recommandée (oméprazole 40
mg/j, lansoprazole 60 mg/j, pantoprazole 80 mg/j). Le degré d'efficacité
des antagonistes des récepteurs H2 est moindre par rapport aux
IPP.
Le bismuth n'est pas disponible en France sous forme de spécialité.
Il a une place importante dans le traitement d'éradication de deuxième
intention pratiqué dans d'autres pays.
La Conférence de Consensus de 1995 avait recommandé une
trithérapie d'une durée de 7 jours associant un IPP à
double dose et deux antibiotiques : IPP-amoxicilline-clarithromycine ou
IPP-métronidazole-clarithromycine. Un troisième schéma
associant IPP-amoxicilline-métronidazole avait été
proposé en alternative, en cas d'intolérance ou de forte
prévalence de résistance à la clarithromycine. Les
taux d'éradication espérés sur la base des résultats
publiés étaient supérieurs à 90 %.
L'association IPP-amoxicilline-clarithromycine pendant 7 jours est la
trithérapie la plus utilisée en France. Les taux d'éradication
avec ce schéma sont de 56 à 84 % en France. Ils sont inférieurs
à ceux observés en Europe du Nord et aux Etats-Unis (82
à 88 %). La même discordance est observée avec l'association
IPP-clarithromycine-métronidazole puisque le taux d'éradication
avec ce schéma est de 61 à 70 % en France et de 61 à
95 % dans les études internationales. L'association IPP-amoxicilline-métronidazole
donne des résultats inférieurs aux autres associations.
Ces résultats conduisent à s'interroger sur les raisons
des résultats globalement inférieurs à ceux espérés,
sur les divergences entre les taux d'éradication observés
en France et dans les autres pays, et sur les modifications éventuelles
des schémas thérapeutiques qui pourraient être proposées
pour améliorer les résultats.
Il est admis que le taux d'éradication est indépendant
de la prise préalable d'un traitement antisécrétoire.
Certaines études suggèrent que le taux d'échecs serait
plus élevé lorsque la maladie associée à H.
pylori est une dyspepsie plutôt qu'une maladie ulcéreuse.
L'efficacité des schémas thérapeutiques proposés
dépend de l'observance du traitement et des résistances
bactériennes.
L'observance correcte du traitement doit toujours être vérifiée.
Il a été démontré que le taux d'éradication
diminue fortement si les malades prennent moins de 60 % de la posologie
totale prescrite. Le médecin traitant doit, au moment de la prescription,
informer le malade de l'intérêt du traitement et de l'éventualité
d'effets secondaires. Ces principaux effets sont la survenue d'un goût
métallique dans la bouche avec la prise de clarithromycine et la
survenue d'une diarrhée avec celle d'amoxicilline.
La résistance primaire à la clarithromycine entraîne
une réduction des taux d'éradication de plus de 40 %. Dans
ce cas, le schéma thérapeutique associant clarithromycine-amoxicilline-IPP
permet une éradication dans seulement 50 % des cas. La résistance
primaire au métronidazole diminue également les taux d'éradication
mais dans une moindre proportion. La résistance primaire concomitante
aux macrolides et aux imidazolés est rare (5 %).
Le taux de résistance au métronidazole est stable en France
depuis 1994. En revanche, la résistance à la clarithromycine
a augmenté. La surveillance de cette résistance dans des
laboratoires de bactériologie référents doit être
poursuivie.
Une augmentation de la durée de traitement à 10 ou 14 jours
pourrait être bénéfique. Dans les études nord-américaines,
des durées de traitement de 10 à 14 jours ont donné
des taux d'éradication supérieurs à ceux des traitements
de 7 jours mais sans atteindre un degré de significativité.
Il n'y a pas de données disponibles en France actuellement pour
recommander un allongement de la durée du traitement d'éradication
de première intention. Il paraît nécessaire de vérifier
en France le bénéfice éventuel d'un accroissement
de la durée du traitement par des études contrôlées.
Les autres macrolides, tels l'azithromycine ou la roxithromycine, semblent,
dans les études actuellement publiées, donner des résultats
inférieurs à la clarithromycine. La dose optimale de clarithromycine
reste discutée dans la mesure où il a été
paradoxalement observé dans certaines études, y compris
dans une étude française, des résultats plutôt
meilleurs avec une posologie de 250 mg deux fois par jour qu'avec 500
mg deux fois par jour. L'augmentation de la posologie de métronidazole
améliorerait les résultats, notamment en cas de souches
résistantes au métronidazole. Dans un même ordre d'idées,
il a été montré dans une étude que l'administration
en trois prises des antibiotiques pourrait diminuer le nombre d'échecs.
Ces différentes données devraient être confirmées
par d'autres études car l'augmentation des posologies et du nombre
de prises médicamenteuses pourrait diminuer l'observance.
L'échec d'éradication doit être documenté
par un test diagnostique invasif ou par un test respiratoire. Une mauvaise
observance doit être recherchée. Une attention particulière
doit être portée à l'éventuelle responsabilité
des effets indésirables en cas de mauvaise observance.
En cas d'échec d'éradication, et en particulier si l'observance
a été bonne, la résistance bactérienne secondaire
doit être incriminée même si elle n'explique pas toutes
les causes d'échec. La pratique d'une culture bactérienne
avec antibiogramme est recommandée. Si elle est réalisée,
elle permet de prescrire une nouvelle trithérapie adaptée
à la sensibilité bactérienne. Les études avec
une trithérapie comportant du métronidazole ont montré
un taux de résistance acquise à cet antibiotique supérieur
à 50 %. Des taux de résistance secondaires de 69 à
84 % à la clarithromycine ont été mentionnés
dans des essais thérapeutiques français.
À défaut des résultats d'un antibiogramme, une attitude
probabiliste peut être proposée. Elle doit d'abord considérer
le remplacement de la clarithromycine par le métronidazole ou inversement
si ces deux antibiotiques n'ont pas été utilisés
simultanément dans la première association. En situation
d'échec d'une trithérapie comportant du métronidazole,
une augmentation de la posologie à 1,5 g/j, permet d'obtenir une
éradication chez au moins 50 % des malades ayant une souche avec
une résistance primaire à cet antibiotique. Cependant, ce
pourcentage d'éradication n'a pas été validé
chez des malades ayant une résistance secondaire au métronidazole.
Un allongement de la durée du traitement à 10 ou 14 jours
peut être raisonnablement envisagé, mais il ne peut être
systématiquement recom-mandé dans cette indication de seconde
intention en l'absence de validation par des études thérapeutiques.
En cas d'échec d'un second protocole d'éradication, aucune
nouvelle association ne peut être recommandée.
Les données actuellement disponibles permettent de retenir que
les schémas de trithérapies de 7 jours pro-posés
lors de la Conférence de Consensus de 1995 se soldent par un taux
d'échec d'éradication d'au moins 20 % en France, alors que
les taux attendus ne devaient pas dépasser 10 %. Ces taux semblent
supérieurs à ceux observés dans la plupart des autres
pays avec ces mêmes schémas. Les origines de ces échecs
et de ces divergences ne sont pas identifiées avec certitude mais
le rôle des résistances primaires aux antibiotiques est une
explication acceptable, au moins pour une part. Le taux de résistance
primaire à la clarithromycine évalué à 14
% en France en 1997, supérieur à celui constaté dans
les autres pays joue probablement un rôle important. Il n'existe
pas d'alternative actuelle dans le choix des médicaments en l'absence
de la possibilité d'utiliser le bismuth en France. On doit discuter
l'opportunité d'un allongement de la durée de la trithérapie
mais il n'existe pas d'étude en France permettant de recommander
systématiquement une durée de traitement plus longue de
10 ou 14 jours. L'intérêt de l'allongement de la durée
du traitement devrait être évalué, mais il paraît
raisonnable de l'envisager dès à présent pour un
traitement de seconde intention après échec d'un premier
traitement d'éradication.
La prescription d'un traitement d'éradication doit s'accompagner
d'une information minutieuse sur l'importance d'une observance parfaite
du traitement. Le choix adapté de l'antibiothérapie fondée
sur un antibiogramme constituerait une mesure d'intérêt majeur
en termes d'efficacité, mais les problèmes pratiques de
son application en première intention ne rendent pas actuellement
réaliste sa recommandation systématique. Elle est, en revanche,
fortement recommandée en cas d'échec afin d'adapter les
choix des antibiotiques plutôt que d'opter pour un choix alternatif
probabiliste. Le suivi de l'évolution des résistances primaires
par des observatoires référents est nécessaire. Enfin,
une connaissance régulièrement actualisée des résultats
du traitement d'éradication en pratique courante est indispensable.
Elle ne pourra être effective que si un contrôle du résultat
des traitements est fait plus systématiquement, en particulier
par le test respiratoire.
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La prévalence de l'infection par H. pylori chez les malades
atteints d'ulcère gastrique ou duodénal n'a pas été
réévaluée en France indépendamment de la prise
d'anti-inflammatoires non stéro&iumel;diens (AINS). Dans le contexte
actuel de diminution de la prévalence de l'infection par H.
pylori en France, il apparaît opportun de réévaluer
cette prévalence.
Le traitement probabiliste de la maladie ulcéreuse par une trithérapie
ne peut être recommandé sans preuve documentée de
l'infection. Le bénéfice du traitement probabiliste, proposé
comme une éventualité à valider dans la maladie ulcéreuse
duodénale lors de la Conférence de Consensus de 1995, n'a
pas été évalué prospectivement dans le contexte
actuel d'une insuffisance de taux d'éradication et d'une probable
baisse de la prévalence de l'infection. En conséquence,
la recherche systématique de H. pylori est justifiée
chez les malades ulcéreux gastriques ou duodénaux pour éviter
une prescription d'antibiotiques sans infection prouvée et pour
dépister une maladie ulcéreuse non liée à
la présence de la bactérie.
L'éradication de H. pylori diminue fortement le risque de
récidive d'ulcère duodénal à deux ans (67
% à 6 %) et d'ulcère gastrique à un an (59 % à
6 %) et de leurs complications, principalement hémorragiques.
La recherche de H. pylori peut s'effectuer par l'examen anatomopathologique
et éventuellement par un test rapide à l'uréase.
Au moins deux biopsies antrales doivent être réalisées
pour chaque test du fait de la répartition hétérogène
de la bactérie. En cas de présence de H. pylori,
un traitement d'éradication par trithérapie doit être
prescrit.
Lors de la précédente Conférence de Consensus, il
avait été recommandé la poursuite du traitement antisécrétoire
pendant trois semaines après l'arrêt du traitement d'éradication.
Plusieurs études, y compris françaises, ont montré
que les taux de cicatrisation à 4 semaines n'étaient pas
différents, qu'un traitement antisécrétoire soit
poursuivi ou non après la fin du traitement d'éradication.
Ces données conduisent à ne plus considérer comme
nécessaire la poursuite systématique du traitement antisécrétoire
à simple dose au delà du terme de la trithérapie.
Toutefois, ce traitement reste recommandé chez les malades ayant
un ulcère compliqué ou une affection sévère
concomitante, chez ceux prenant un traitement par anticoagulants, AINS
ou aspirine ou chez ceux qui conservent des douleurs à la fin de
la trithérapie.
À l'issue du traitement, chez les malades n'ayant plus de symptôme
et sans facteur de risque, il n'y a pas lieu de recommander systématiquement
le contrôle de l'éradication. En revanche, le contrôle
de l'éradication doit toujours être effectué dans
les cas suivants : persistance des symptômes, tentative antérieure
d'éradication, antécédents de complication d'ulcère,
facteurs de risque du fait d'une maladie concomitante, traitement anticoagulant
ou par AINS.
Le contrôle de l'éradication doit être effectué
idéalement par un test respiratoire 4 à 6 semaines après
la fin du traitement antisécrétoire ou antibiotique. Cette
méthode de contrôle devra être utilisée prioritairement
dès qu'elle sera disponible. Si le résultat est négatif,
aucun traitement complémentaire n'est nécessaire si le malade
est asymptomatique. Si le résultat est positif, il est nécessaire
de pratiquer une endoscopie avec biopsies. Dans ce cas, l'isolement de
la bactérie est souhaitable afin d'effectuer un antibiogramme.
Si le test respiratoire ne peut être réalisé, une
gastroscopie avec biopsies antrales et fundiques doit être pratiquée
pour contrôler l'éradication. En l'absence de culture et
d'antibiogramme, un traitement probabiliste selon le schéma présenté
ci-dessus peut être proposé.
En cas d'échec d'une seconde séquence thérapeutique,
une quadrithérapie comportant le bismuth semble avoirla meilleure
efficacité. À défaut de disponibilité du bismuth
en France, aucune autre recommandation d'éradication ne peut être
donnée et un traitement antisécrétoire au long cours
doit être administré en attendant de nouveaux antibiotiques
actifs sur la bactérie.
L'éradication précoce de H. pylori réduit
les coûts de prise en charge des sujets atteints de maladie ulcéreuse
duodénale. Après éradication, la récidive
de la maladie ulcéreuse est rarement liée à une réinfection
(moins de 1 % des cas).
Malgré la disparition de la maladie ulcéreuse par l'éradication
d'H. pylori, près de 40 % des malades conservent des manifestations
douloureuses isolées ou associées à un reflux gastro-oesophagien
dans l'année et environ 10 % à 5 ans.
En cas de recherche de H. pylori négative par test à
l'uréase, histologie et/ou culture, l'absence de l'infection à
H. pylori doit être confirmée par la réalisation
d'un test sérologique. D'autres causes de maladie ulcéreuse
doivent être recherchées: prise d'anti-inflammatoires, maladie
de Crohn duodénale ou syndrome de Zollinger-Ellison.
Enfin, un certain nombre de maladies ulcéreuses duodénales
sont uniquement liées à une hypersécrétion
acide et justifient d'un traitement antisécrétoire d'attaque
de 4 à 6 semaines relayé par un traitement d'entretien.
Prise en charge de la maladie ulcéreuse duodénale en dehors
des poussées
Chez les sujets ayant un antécédent documenté de
maladie ulcéreuse duodénale, asymptomatique sans traitement
d'entretien, il n'y a pas lieu de rechercher H. pylori.
Chez les malades aux antécédents d'ulcère duodénal,
et prenant un traitement d'entretien, le statut infectieux doit être
recherché par une sérologie ou un test respiratoire pratiqué
si possible 4 à 6 semaines après l'arrêt du traitement
antisécrétoire. En cas de positivité, le traitement
éradicateur doit être administré. Il est nécessaire
de contrôler l'éradication chez ces malades 4 à 6
semaines après le traitement d'éradication. Si celle-ci
est obtenue, le traitement d'entretien n'est plus justifié en l'absence
de symptômes.
La prévalence de H. pylori dans la maladie ulcéreuse
gastrique est inférieure à celle de la maladie ulcéreuse
duodénale ; elle a été estimée à 70
% mais cette prévalence n'a pas été récemment
réévaluée. Cette différence est en partie
liée à la forte proportion de malades avec ulcère
gastrique consommateurs d'aspirine ou d'autres AINS.
Le diagnostic d'ulcère gastrique ne peut être porté
que par un examen endoscopique avec huit ou dix prélèvements
sur les berges de l'ulcère pour rechercher une dysplasie ou un
cancer. L'infection par H. pylori doit être systématiquement
recherchée par au moins deux biopsies pratiquées dans l'antre
et deux dans le fundus.
En cas d'infection par H. pylori, un traitement d'éradication
par trithérapie doit être systématiquement prescrit.
En l'absence d'étude sur la cicatrisation de l'ulcère gastrique
après traitement d'éradication, un traitement antisécrétoire
à simple dose doit être poursuivi 3 à 5 semaines au-delà
de la fin du traitement d'éradication. Une gastroscopie de contrôle
est nécessaire. Elle permet d'une part de vérifier la cicatrisation
de l'ulcère et d'autre part de pratiquer des biopsies dans l'antre
et le fundus pour contrôler l'éradication. Il est souhaitable
de pratiquer cette gastroscopie après un délai de 4 à
6 semaines après la fin du traitement antisécrétoire
pour diminuer le risque de résultats faussement négatifs.
En cas de cicatrisation complète et d'éradication de H.
pylori, aucun traitement d'entretien n'est nécessaire. En cas
de cicatrisation sans éradication de H. pylori, un second
traitement d'éradication peut être proposé selon le
même schéma que dans l'ulcère duodénal.
En l'absence d'infection par H. pylori, il est indispensable de
rechercher la prise d'aspirine ou d'autres AINS. Un traitement antisécrétoire
est indiqué pendant 4 à 6semaines, suivi d'un contrôle
endoscopique sur la cicatrisation.
En cas de cicatrisation, il n'est pas recommandé de prescrire un
traitement antisécrétoire d'entretien.
L'absence de cicatrisation au contrôle du deuxième mois conduit
à prolonger le traitement d'une durée égale, au terme
de laquelle la persistance d'une lésion endoscopique, malgré
une bonne observance, conduit à discuter une indication chirurgicale.
L'intervention de choix est une gastrectomie partielle, dont l'importance
dépend du siège de l'ulcère, associée éventuellement
à une vagotomie en fonction de la gravité de la maladie
ulcéreuse. La continuité digestive est rétablie par
une anastomose le plus souvent gastro-duodénale.
La prévalence de l'infection par H. pylori dans l'ulcère
hémorragique est plus faible que dans l'ulcère non compliqué
du fait de la prise fréquente d'AINS ou d'aspirine. Certains travaux
suggèrent qu'en cas d'hémorragie digestive, la sensibilité
des tests invasifs, et en particulier des tests rapides à l'uréase
serait diminuée. Il semble prudent de vérifier par une sérologie
l'absence d'infection par H. pylori en cas de test invasif négatif
dans un contexte d'hémorragie digestive. La recherche de H.pylori
doit être effectuée au moins 8 jours après la fin
de l'épisode hémorragique. La prévalence de l'infection
est également diminuée en cas d'ulcère perforé
par rapport aux malades ayant un ulcère non perforé. En
revanche, la prévalence semble identique en cas d'ulcère
duodénal compliqué de sténose.
L'éradication de H. pylori chez les malades infectés
diminue fortement le risque de récidive hémorragique à
un ou deux ans par rapport à des groupes témoin chez lesquels
l'éradication n'a pas été tentée ou même
des malades traités par antisécrétoires. Les données
concernant le risque de récidive de la perforation d'ulcère
ne sont pas disponibles.
En cas d'ulcère hémorragique, la prise en charge consiste
en un traitement antisécrétoire associé si nécessaire
à l'hémostase locale par sclérose endoscopique ou
coagulation thermique. En cas d'échec du traitement médical
et endoscopique, une intervention chirurgicale d'hémostase est
indiquée. Aucune étude n'a montré que la présence
de H. pylori devait modifier la stratégie thérapeutique,
chirurgicale et/ou endoscopique, de la phase aigu&eumel; de l'hémorragie
ou de la perforation d'ulcère.
Le traitement d'éradication doit être administré
selon les mêmes modalités que celles de l'ulcère non
compliqué. Le début du traitement d'éradication peut
être décalé par rapport au début du traitement
antisécrétoire, car son administration par voie intraveineuse
n'augmente pas le taux d'éradication et l'administration préalable
d'un traitement antisécrétoire ne modifie pas l'efficacité
du traitement par trithérapie. Le traitement antisécrétoire
doit être poursuivi 3 à 5 semaines après la fin du
traitement d'éradication.
En cas d'absence d'éradication après au moins deux séquences
de trithérapie effectuées selon les recommandations, un
traitement antisécrétoire d'entretien doit être poursuivi.
En présence d'un ulcère gastrique ou duodénal diagnostiqué
au cours d'un examen endoscopique, la recherche d'une infection par H.
pylori au moyen de biopsies antrales et éventuellement fundiques
doit être systématique. En cas d'infection documentée,
un traitement d'éradication de première intention doit être
proposé. Il n'est pas recommandé de prescrire un trai-tement
d'éradication sur une base probabiliste.
Dans l'ulcère duodénal en poussée, à l'issue
de la trithérapie de 7 jours, il existe suffisamment d'arguments
pour ne pas recommander systématiquement un traitement complémentaire
de 3 semaines par antisécrétoires, sauf en cas de persistance
des douleurs, d'ulcère compliqué, d'affection sévère
concomitante ou de prise d'anti-coagulants, d'AINS ou d'aspirine.
Dans l'ulcère gastrique, un traitement antisécrétoire
d'une durée de 3 à 5 semaines est recommandé à
l'issue de la trithérapie de 7 jours. La constatation en France
d'un taux d'échec du traitement d'éradication supérieur
à 20 % conduit à recommander systématiquement chez
les malades à risque une vérification du succès de
l'éradication. Il n'y a pas de consensus sur le caractère
systématique de la vérification de l'éradication
chez les sujets sans facteur de risque.
Cette vérification doit être faite 4 à 6 semaines
après la fin du traitement antisécrétoire ou antibiotique
par test respiratoire ou, à défaut, par des biopsies endoscopiques,
antrales et fundiques.
En cas de recherche négative de l'infection par H.pylori
chez un malade ayant un ulcère duodénal, il est utile de
confirmer la négativité par un examen sérologique.
En cas de confirmation de la négativité et après
avoir éliminé une prise d'anti-inflammatoires, une maladie
de Crohn ou un syndrome de Zollinger-Ellison, le traitement repose sur
les antisécrétoires.
Dans l'ulcère gastrique, la recherche de H. pylori est plus
souvent négative que dans l'ulcère duodénal en raison
d'une responsabilité plus fréquente des anti-inflammatoires.
Les ulcères compliqués d'hémorragie ou de perforation
semblent moins souvent associés à une infection par H.
pylori que les ulcères non compliqués. Toutefois,
il est prudent de vérifier, en particulier en cas d'hémorragie,
l'absence d'infection par un test sérologique. Il n'existe aucune
étude justifiant d'adapter le traitement de la complication ulcéreuse
à la phase aigu&eumel; en fonction de l'existence ou non d'une
infection par H.pylori.
L'éradication de H. pylori réduit très fortement,
d'une manière durable, la prévalence des récidives
ulcéreuses et des complications.
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L'infection par H. pylori et les traitements anti-inflammatoires
non stéro&iumel;diens (AINS) (salicylés et non salicylés),
représentent les principaux facteurs étiologiques de l'ulcère
gastro-duodénal, expliquant à eux seuls la quasi-totalité
des ulcères. L'éventualité d'une modification de
la gastrotoxicité des AINS par H. pylori est importante
à considérer dans le cadre de la prise en charge (prévention
et traitement) des lésions gastro-duodénales induites par
les AINS.
D'une manière générale, les études épidémiologiques
n'apportent pas d'argument en faveur d'une augmentation de la gastrotoxicité
des AINS par l'infection par H. pylori. Dans une population donnée,
la consommation d'AINS ne semble pas modifier la prévalence de
l'infection par H. pylori.
La mauvaise tolérance digestive des AINS peut conduire certains
malades à interrompre le traitement anti-inflammatoire. Toutefois,
aucune corrélation ne peut être établie entre les
signes digestifs liés à la prise d'AINS et l'existence ou
la sévérité des lésions endoscopiques ulcéreuses
ou non. De même, le rôle de l'infection par H. pylori
dans les symptômes digestifs associés à la prise d'AINS
n'est pas établi, des résultats contradictoires ayant été
rapportés. Aucune étude n'est actuellement disponible pour
considérer que l'éradication de H. pylori pourrait
améliorer la tolérance digestive des AINS.
Il n'existe pas de corrélation entre la sévérité
des lésions endoscopiques non ulcéreuses induites par les
AINS (érosions gastriques ou duodénales, hémorragies
muqueuses) et l'infection par H. pylori.
En ce qui concerne l'ulcère gastro-duodénal, les études
transversales ont montré globalement que : a)dans une population
de malades ulcéreux, la prévalence de l'infection par H.
pylori est moins importante en cas de prise d'AINS, et b) dans une
population de malades sous AINS, l'infection est plus fréquente
chez les malades présentant un ulcère. Ces résultats
ne traduisent que les rôles respectifs de l'infection et de la prise
d'AINS dans l'ulcérogenèse et ne constituent pas un argument
en faveur d'un effet synergique de ces deux facteurs. De même, il
n'a pas été mis en évidence d'effet synergique vis-à-vis
des complications ulcéreuses (hémorragies et perforations).
Les études de cohorte concernant des malades sous AINS n'ont pas
mis en évidence de différence dans la prévalence
et la sévérité des lésions endoscopiques en
fonction de l'infection par H. pylori.
La prévention des ulcères et des complications ulcéreuses
sous AINS repose sur un traitement prophylactique chez des malades à
risque. Actuellement, les principaux risques identifiés sont l'âge
etles antécédents d'ulcère ou de complication ulcéreuse.
Chez les malades sans antécédent ulcéreux (prophylaxie
primaire), des résultats préliminaires obtenus dans une
seule étude plaident en faveur de l'éradication de H.
pylori pour prévenir le développement d'un ulcère,
en particulier chez le sujet âgé. D'autres études
sont donc nécessaires pour recommander l'éradication systématique
de H. pylori chez tout malade devant recevoir des AINS et en particulier
de l'aspirine.
Chez les malades ayant un antécédent d'ulcère non
lié à la prise d'AINS, et pour lesquels un traitement par
AINS serait formellement indiqué, il n'y a pas actuellement de
donnée disponible concernant l'utilité de la recherche et
de l'éradication de H. pylori.
Chez un malade présentant un ulcère gastro-duodénal
sous AINS, la mise en évidence d'une infection par H.pylori
rend licite le traitement d'éradication, en particulier en cas
de localisation duodénale. Toutefois, les données actuellement
disponibles suggèrent que l'éradication ne permet pas de
réduire significativement la récidive des lésions
ulcéreuses induites par les AINS (prophylaxie secondaire).
Le rôle de l'infection par H. pylori dans la survenue des
symptômes digestifs et des lésions gastro-duodénales
liées à la prise d'AINS n'est pas établi.
Les données disponibles actuellement ne justifient ni sa recherche
systématique, ni son éradication chez les malades devant
prendre des AINS.
Chez un malade présentant un ulcère gastro-duodénal
sous AINS, la mise en évidence d'une infection à H.pylori
rend licite le traitement d'éradication, en particulier en
cas de localisation duodénale. Toutefois, l'éradication
ne permet pas de réduire le risque de récidive ulcéreuse
liée à la poursuite ou la reprise du traitement par AINS.
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Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est une affection fréquente,
d'évolution chronique, caractérisée par des symptômes
et/ou des lésions oesophagiennes correspondant à l'oesophagite
par reflux (oesophagite peptique). La fréquence de l'infection
par H. pylori et ses conséquences sur la physiologie gastrique
justifient la question posée sur ses relations avec le RGO.
Les études épidémiologiques disponibles ne montrent
pas d'association entre l'infection par H. pylori et le RGO compliqué
ou non d'oesophagite. De même, il n'existe pas de lien entre la
sévérité de l'oesophagite et l'infection par H.
pylori. Il se dégage cependant une tendance suggérant
un rôle protecteur de l'infection par H. pylori vis-à-vis
du RGO. Les variations observées dans la littérature pourraient
être dues aux caractéristiques des souches en cause et à
des facteurs liés à l'hôte. Ainsi, des données
préliminaires suggèrent une association négative
entre l'infection par les souches cagA positives de H. pylori
et les complications du RGO.
Dans l'oesophage, la colonisation par H. pylori n'est possible
que sur une muqueuse d'endobrachyoesophage, de type métaplasie
gastrique. Elle est moins fréquente qu'au niveau de l'estomac et
aucune donnée ne permet actuellement d'envisager son rôle
éventuel sur l'évolution de la muqueuse métaplasique
vers une dysplasie ou un cancer. Il n'est pas utile de rechercher systématiquement
la présence de H. pylori dans la muqueuse d'endobrachyoesophage.
Les conséquences de l'infection par H. pylori sur la sécrétion
acide gastrique sont variables selon le type et le siège de la
gastrite. Les gastrites diffuses ou prédominant dans le fundus
sont plus souvent associées à une hypochlorhydrie. Inversement,
les gastrites antrales prédominantes seraient associées
à des états d'hypersécrétion acide. Toutefois,
les hypothèses concernant le rôle de la gastrite associée
à H. pylori et ses conséquences dans le RGO mériteraient
d'être étayées par des études complémentaires.
La physiopathologie du RGO fait intervenir essentiellement la défaillance
de la barrière anti-reflux et en particulier les relaxations transitoires
du sphincter inférieur de l'oesophage (RTSIO) fréquemment
à l'origine des épisodes de reflux. Aucune donnée
n'est actuellement disponible sur le rôle de H. pylori dans
la survenue des RTSIO. De même, il n'existe aucun argument suggérant
une influence de H. pylori sur la pression de repos du SIO ou sur
la vidange gastrique.
Il a été suggéré que la présence d'une
inflammation au niveau du cardia pourrait favoriser l'apparition d'un
RGO. Les caractéristiques de la gastrite cardiale à H.pylori
sont voisines de celles de la gastrite antrale. Il semble bien établi
que, en l'absence d'endobrachyoesophage, cette gastrite cardiale est liée
à l'infection par H. pylori et est totalement indépendante
du RGO.
L'éradication de H. pylori pourrait améliorer le
RGO chez certains patients et favoriser chez d'autres le développement
d'un RGO symptomatique ou d'une oesophagite modérée. Ces
discordances peuvent être liées aux conséquences variables
de l'éradication de H. pylori sur la sécrétion
acide gastrique. Dans l'état actuel des connaissances, la recherche
et l'éradication de H. pylori dans le seul but d'améliorer
un RGO symptomatique, compliqué ou non, ne sont pas justifiées.
Les traitements antisécrétoires, et en particulier les
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), sont responsables d'une
aggravation de l'inflammation de la muqueuse fundique et d'une amélioration
de la gastrite antrale qui pourraient être liées à
une modification de la colonisation de la muqueuse gastrique par H.
pylori. En cas de traitement par IPP, les biopsies antrales réalisées
au cours d'une endoscopie pouvant méconnaître une infection
par H. pylori, il est préférable de réaliser
également des biopsies fundiques pour le diagnostic histologique
de l'infection.
L'évolution de la gastrite chronique à H. pylori
vers l'atrophie gastrique et la métaplasie intestinale est susceptible
de favoriser le développement d'un cancer gastrique. L'influence
des traitements prolongés par IPP sur le développement d'une
atrophie gastrique et/ou d'une métaplasie intestinale en cas d'infection
par H.pylori est très controversée. Aucune étude
longitudinale prospective randomisée n'est actuellement disponible.
Le niveau de preuve est donc actuellement insuffisant pour considérer
que les traitements prolongés par IPP représentent un facteur
de risque supplémentaire d'évolution de la gastrite à
H. pylori vers une atrophie et/ou une métaplasie intestinale.
Il n'est donc pas justifié de proposer une éradication systématique
de H. pylori avant d'entreprendre un traitement prolongé
par IPP pour un RGO. De même, l'effet des traitements prolongés
par IPP sur l'émergence de nouvelles souches de H. pylori
n'est pas établi.
Il est bien établi que l'inhibition de la sécrétion
acide sous IPP, et dans une moindre mesure sous anti-H2, est
plus importante en cas d'infection par H. pylori. De même,
l'éradication de H. pylori diminue de manière significative
et durable l'effet antisécrétoire des IPP. Les mécanismes
responsables de ces différences d'efficacité sont mal connus.
Toutefois, aucune donnée n'est actuellement disponible concernant
l'efficacité des antisécrétoires en fonction du statut
H. pylori en termes de soulagement symptomatique du RGO ou de cicatrisation
des oesophagites.
Il n'existe pas de relation établie entre l'infection par H.
pylori et le RGO compliqué ou non.
Les conséquences bénéfiques ou délétères
d'une éradication de H. pylori sur l'évolution d'un
RGO existant, traité ou non, ne sont pas clairement établies.
Le niveau de preuve est actuellement insuffisant pour considérer
que les traitements prolongés par IPP représentent un facteur
de risque supplémentaire d'évolution de la gastrite à
H. pylori vers une atrophie et/ou une métaplasie intestinale.
Dans l'état actuel des connaissances, il ne semble pas justifié
de prendre en compte l'infection par H. pylori dans la prise en
charge d'un patient souffrant de RGO.
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La dyspepsie fonctionnelle (DF) est une affection chronique fréquente
regroupant une grande variété de symptômes digestifs
localisés dans la partie supérieure de l'abdomen, rythmés
ou non par la prise alimentaire, avec un bilan endoscopique normal. Chez
un sujet présentant des symptômes dyspeptiques, il est admis
que l'endoscopie doit être proposée en première intention
en cas d'âge supérieur à 45 ans ou en présence
de signes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, vomissements récidivants,
hémorragie digestive, anémie...) afin d'éliminer
une affection sévère. En l'absence de ces signes, le risque
de méconnaître une affection maligne est extrêmement
faible et un traitement empirique symptomatique sans endoscopie préalable
a pu être proposé.
La DF est une affection hétérogène, dont la cause
est inconnue. Un dysfonctionnement de la motricité et/ou de la
sensibilité gastro-duodénales, une altération de
la sécrétion acide gastrique et des facteurs environnementaux
et psychologiques ont été considérés comme
des causes potentielles de DF. La difficulté d'établir une
approche physiopathologique satisfaisante dans la plupart des cas de DF
ainsi que la prévalence élevée de l'infection par
H. pylori chez ces malades ont fait évoquer le rôle
potentiel de la bactérie dans la DF. Toutefois, si l'infection
par H. pylori est clairement associée à la
maladie ulcéreuse et au développement d'une gastrite chronique,
son rôle dans la DF reste controversé.
Les résultats des très nombreuses études comparant
la prévalence de l'infection par H. pylori dans la DF sont
discordants, principalement pour des raisons métho-dologiques :
méthode diagnostique de l'infection, définition de la DF,
populations étudiées, etc. Il se dégage cependant
une tendance en faveur d'une prévalence plus grande de l'infection
chez les malades dyspeptiques (50 à 60 %) par rapport aux sujets
asymptomatiques (20 à 30 %). Compte tenu de la prévalence
élevée de l'infection dans la population générale,
il est impossible d'établir, sur ces seuls résultats, un
lien de causalité entre l'infection par H. pylori et la
DF. Cependant, des données ultérieures pourraient permettre
d'établir le rôle éventuel dans la DF de certaines
souches de H. pylori, en particulier CagA positives.
Les données publiées ne permettent pas d'identifier un profil
symptomatique spécifique de l'infection à H.pylori.
Certains symptômes de type ulcéreux (douleurs épigastriques,
nocturnes, soulagées par l'alimentation et/ou les antiacides) pourraient
être plus souvent associés à l'infection par H.
pylori que des symptômes de type moteur (nausées, ballonnements,
satiété précoce, digestion lente). L'infection aigu&eumel;
ou récente peut entraîner des troubles dyspeptiques transitoires.
H. pylori est responsable de plus de 90 % des gastrites chroniques,
mais il n'existe pas de corrélation entre les lésions histologiques,
l'aspect endoscopique et les symptômes de DF. Toutefois, des résultats
préliminaires, nécessitant d'être confirmés,
suggèrent que les gastrites histologiques les plus actives sont
associées aux symptômes de DF de type ulcéreux. La
gastrite chronique associée à H. pylori est néanmoins
le plus souvent totalement asymptomatique.
Il n'existe pas de relation entre l'infection par H. pylori et
les troubles de la motricité et/ou de la sensibilité gastroduodénale
et les anomalies de la sécrétion acide pouvant être
impliqués dans la physiopathologie de la DF.
L'évaluation des traitements de la DF est difficile en raison de
l'hétérogénéité de l'affection, du
manque de méthodes de mesure fiables de leur efficacité,
et de l'important effet placebo qui les caractérise. Concernant
l'effet de l'éradication de H. pylori dans la DF, de très
nombreuses études à court et moyen termes ont obtenu des
résultats contradictoires, probablement en raison d'insuffisances
méthodologiques. Plus récemment, les résultats à
plus long terme (1 an) de plusieurs essais contrôlés randomisés,
incluant un grand nombre de patients, et dont la méthodologie était
satisfaisante, ont montré que l'éradication de H. pylori
ne permettait pas d'améliorer de manière significative les
symptômes de DF. Dans l'état actuel des connaissances, il
n'existe donc pas d'argument pour recommander l'éradication systématique
de H. pylori chez un sujet dyspeptique. Toutefois, dans un syndrome
aussi hétérogène, il paraît souhaitable, à
l'avenir, d'évaluer séparément l'effet de l'éradication
dans différents sous-groupes de malades homogènes. Ainsi,
des résultats préliminaires suggèrent que les malades
ayant une DF de type ulcéreux pourraient tirer bénéfice
de l'éradication de H pylori. Des essais thérapeutiques
contrôlés avec suivi prolongé sont nécessaires
pour le démontrer. Dans un même ordre d'idées, il
a été montré que les malades dyspeptiques infectés
par H. pylori et ayant une histoire familiale de cancer gastrique
ont une gastrite antrale et fundique souvent sévère et pourraient
bénéficier d'un traitement d'éradication.
Malgré une prévalence de l'infection par H. pylori
qui semble élevée chez les sujets dyspeptiques, aucun profil
symptomatique spécifique de l'infection n'est actuellement identifié.
H. pylori est responsable de 90 % des gastrites chroniques, mais
il n'existe pas de corrélation entre les lésions histologiques,
l'aspect endoscopique et les symptômes de dyspepsie. La gastrite
chronique associée à H.pylori est le plus souvent
asymptomatique.
Il n'existe actuellement pas de preuve suffisante de l'efficacité
de l'éradication de H. pylori sur l'évolution des
symptômes de DF. Il n'apparaît pas nécessaire de rechercher
systématiquement une infection par H. pylori en cas de muqueuse
gastrique d'apparence normale à l'endoscopie haute chez un sujet
dyspeptique. Toutefois, des études devront déterminer à
l'avenir si certains sous-groupes de malades peuvent tirer bénéfice
d'un traitement d'éradication.
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| Les
Conférences de Consensus © SNFGE,
1999 |
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