Introduction

La stratégie de prise en charge d'un ictère à bilirubine conjuguée n'est pas soumise à un consensus et repose souvent sur l'appréciation du praticien au cas par cas. A la lumière de la nouvelle exigence légale représentée par l'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), et ce pour tout médecin quel que soit son mode d'exercice, le but de ce travail était de dresser un état des lieux, et d'évaluer les pratiques en matière de prise en charge de l'ictère en 2006.
 

 Patients et Méthodes

Nous avons inclus 52 patients consécutifs, hospitalisés dans notre centre tertiaire pour ictère cholestatique sur une période de 10 mois. Une revue de pertinence, appliquée à l'étude d'une stratégie de prise en charge, a été réalisée par un groupe d'évaluation composé de quatre experts (d'expérience professionnelle étagée dans le temps : du praticien en formation jusqu'à 25 ans d'expérience). Les critères d'évaluation après obtention du diagnostic final étaient : le délai de diagnostic et de traitement de l'ictère à partir de la rentrée du patient dans le filière de soins ; l'adéquation au cas par cas de la stratégie de prise en charge globale (diagnostic et traitement) ; la cohérence de la séquence des examens complémentaires ainsi que leur pertinence. Le niveau de concordance entre les experts a été évalué par un test Kappa.
 

 Résultats

Il s'agissait d'un ictère par atteinte des voies biliaires extra-hépatique chez 47 patients (maligne : 33 ; bénigne : 14) et d'un ictère intra-hépatiques dans 5 cas. Le délai moyen de diagnostic était de 14,3 ± 17 jours (1 - 100 jours), celui du traitement de l'ictère 23,4 ± 19 jours (3 - 100 jours). Après évaluation des experts : la stratégie de prise en charge a été jugée adéquate chez près de 90 ± 4 % des patients inclus (Index Kappa : 0,66) ; la séquence des examens complémentaires était pas jugée logique dans 78 ± 4 % des cas (Kappa : 0,63) ; des examens complémentaires ont été jugés inutiles chez 32 ± 3 % des patients (Kappa : 0,70) ; les délais de traitement ont enfin été jugés inadéquats dans 40 ± 2,4 % des cas (Kappa : 0,77).
 

 Conclusion

Si le délai moyen pour parvenir au diagnostic d'ictère obstructif était acceptable, le délai moyen de drainage des voies biliaires en cas d'ictère obstructif était trop élevé. Ce travail montre la faisabilité et l'accessibilité d'une démarche d'EPP s'appuyant sur une revue de pertinence. Ce même travail pourrait servir de base à la mise en place ultérieure de l'EPP à l'échelle nationale pour la prise en charge de l'ictère à bilirubine conjuguée. La mise en évidence de déviances telles qu'une séquence d'examens inappropriée, des examens complémentaires inutiles, avec des délais de prise en charge élevés, doit amener à une réflexion organisationnelle et médicale sur un meilleur parcours de soin des patients.