Objectif

La citrullinémie (cit), produit spécifique du métabolisme entérocytaire, est un marqueur de la masse entérocytaire fonctionnelle qui constitue un paramètre intégré innovant de la fonction absorptive globale. Ce marqueur n'a jamais été évalué dans le contexte de l'infection VIH dont les manifestations digestives sont réémergentes. But : 1) déterminer la cit et son évolution dans la maladie VIH accompagnée ou non d'une entéropathie, 2) tester le caractère prédictif de la cit sur l'indication et la voie d'assistance nutritive proposable.
 

 Patients et Méthodes

Six groupes de patients VIH (n = 88 ; 71H, 17F, âge 43 (24-68) ans) ont été étudiés prospectivement de janvier 2005 à Août 2006 : 1) patients équilibrés sur le plan immunovirologique (CD4 > 200/mm3, charge virale -CV- indétectable) : a) sans signe digestif (n = 29), ou b) présentant une diarrhée chronique attribuée aux antiprotéases (n = 16) ; 2) patients non immunodéprimés (CD4>200) mais ayant une CV détectable : a) sans signe digestif (n = 5), b) avec signes digestifs (n = 8) ; 3) patients immunodéprimés (CD4 < 200, CV détectable) : a) sans signe digestif (n = 9), ou b) présentant une entéropathie histologiquement et microbiologiquement typée (n = 21) : protozoose (8), mycobactériose intestinale (7), entéropathie VIH (4), maladie CMV (2). Les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine mesurée < 30 ml/min) ou un antécédent de chirurgie intestinale ont été exclus (n = 4).
 

 Résultats

Par rapport aux valeurs habituelles de cit de témoins sains (30-50 μmol/L en chromatographie échangeuse d'ions), 39/43 patients VIH des groupes 1a, 2a et 3a avaient des résultats normaux. Par contre, la cit était légèrement abaissée (20 à 30 μmol/L) chez 22/24 patients des groupes 1b et 2b. Tous les patients du groupe 3b sauf 1 avaient une cit. < 20 μmol/L. Dans ce groupe une cit < 10 μmol/L pendant au moins 2 semaines (n = 7) était prédictive (p<0,01, test de Fisher) de la nécessité à une nutrition parentérale (n = 7/7 vs 6/14 indication à la nutrition entérale et 1/14 à la nutrition parentérale transitoire en cas de cit. > 10 μmol/L). Une corrélation positive était notée entre cit et albuminémie (p<0,05), mais pas avec l'état nutritionnel clinique (poids, IMC) ou inflammatoire (CRP). Quand le traitement anti-infectieux ± nutritionnel était efficace (n = 18/21), la cit se normalisait en 2 à quelques semaines.
 

 Discussion

Ce travail démontre que la cit constitue, chez le patient VIH comme dans les autres situations, un marqueur fiable de la fonction entérocytaire, très abaissé dans les entérites immuno-infectieuses, mais n'en permettant pas le diagnostic étiologique, et se normalisant avec l'amélioration clinique de la maladie digestive. La cit est sensible et spécifique pour porter l'indication et la voie d'assistance nutritive à utiliser.
 

 Conclusion

Cette étude : 1) confirme que la cit est bien un marqueur d'intégrité de l'épithélium de l'intestin grêle, 2) montre de plus que la cit peut servir d'outil objectif pour indiquer un traitement, tout particulièrement nutritionnel. Pour la pratique clinique la simplicité du prélèvement doit ainsi faire utiliser le dosage de citrulline en cas de suspicion et pour le suivi d'une atteinte du grêle.